Приложение N 5. Примерная форма акта о проведении выездной (инспекционной) проверки

Приложение N 5
Примерная форма

Акт

от "___" _________ 20___ г.

      Комиссия в составе (проверяющий): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О., должности членов комиссии, проверяющего)

проводила выездную (инспекционную) проверку (должна была приступить к

проведению проверки)_____________________________________________________

  (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

с "___" ___________ 20__ г. (в соответствии с ___________________________

________________________________________________________________________.

   (указать наименование и реквизиты приказа о проведении проверки)

      Для проведения проверки членам комиссии  (проверяющему)  необходимо

было ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать вид действия: получить доступ в здания и другие служебные

    помещения проверяемой организации, получить документы (информацию),

            необходимые для проведения проверки, снять с них копию,

                        получить объяснение и т.п.)

      Руководителем проверяемой организации (иным  должностным  лицом или

ответственным работником) _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(вид противодействия: отказано в доступе в здание и (или) иное служебное

    помещение проверяемой организации, не представлены документы и т.п.)

что привело к невозможности проведения проверки в целом или по отдельным

проверяемым вопросам (указать соответствующие вопросы).

      Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах

      Подписи председателя комиссии (проверяющего), членов комиссии:

     __________________________                    _________________

            (Ф.И.О.)                                  (подпись)

     __________________________                    _________________

            (Ф.И.О.)                                  (подпись)

      С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

 __________________________________                  _________________

 (Ф.И.О. руководителя/представителя                   (подпись, дата)

     проверяемой организации)