Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 17 июля 2020 г. N 01АП-3634/20 по делу N А43-4796/2020

г. Владимир

17 июля 2020 г.

Дело N А43-4796/2020

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Ковбасюка А.Н., рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.05.2020 по делу N А43-4796/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ИНН 5258029606 ОГРН 1025202616482), г.Н.Новгород, к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7813171100 ОГРН 1025202616482), г.Н.Новгород, третье лицо: ТФМОС по Нижегородской области, о взыскании долга,

без вызова сторон,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр") обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС") о взыскании 25 391 рубля 93 копеек долга за оказанные медицинские услуги в сентябре 2019 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФМОС по Нижегородской области).

Решением от 21.05.2020 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО "Капитал МС" в пользу ООО "Женский Центр" 25 391 рубль 93 копейки задолженности за оказанные медицинские услуги за сентябрь 2019 (в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), 10 000 рублей расходов на представителя, а также 2000 рублей расходов по госпошлине. В остальной части требования о возмещении расходов на представителя отказал.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Капитал МС" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявитель указал, что в нарушение статей 2, 9, 15, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд вменил ответчику обязанность, не предусмотренную законом и договором.

Указал, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно пункту 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом, ссылаясь на пункт 122 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), указывает, что медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации.

Вместе с тем, пунктом 5.16.1 договора, заключенным между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, предусмотрена обязанность медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Указывает на злоупотребление правом со стороны медицинской организации.

Кроме того, считает, что в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Вследствие чего, оснований для запроса средств из нормированного страхового запаса Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области у ООО "Капитал медицинское страхование" не имелось.

Более подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

В соответствии со статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с учетом позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 47 постановления Пленума от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве", апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично без проведения судебного заседания по имеющимся в материалах дела документам.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области от 21.05.2020 по делу N А43-4796/2020 проверена Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью "Капитал-Медицинское страхование") (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 4.1 и 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Во исполнение условий договора медицинская организация в сентябре 2019 года оказала медицинские услуги, предъявив к оплате сумму согласно акту медико-экономического контроля N 520210/76693 от 11.10.2019 (л.д.18-19) в размере 96527,02 рублей, в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением по разработке территориальной программы на сумму 25391 рубля 93 копеек.

В оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, исполнителю отказано.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных медицинской организацией требований.

Суд апелляционной инстанции согласен с позицией суда.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

Частью 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ООО "Женский Центр" медицинских услуг гражданам за сентябрь 2019 года по договору от 29.12.2018 на сумму 25 391 руб. 93 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля и сторонами не оспаривается.

Доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора ответчиком не представлены.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по договору от 29.12.20187 в размере 25 391 руб. 93 коп.

Доводы ответчика о невозможности оплатить услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2019 год, судом отклоняются, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

Учитывая документальное подтверждение понесенных истцом судебных расходов, руководствуясь статьями 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование истца о взыскании с ответчика 10 000 руб. расходов на оплату юридических услуг.

Суд апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы и оценки представленных в обоснование рассматриваемого вопроса доказательств согласен с размером взысканных судебных издержек и не усматривает оснований для его изменения.

Оценив в совокупности представленные доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что юридические услуги, предусмотренные договором поручения на совершение юридических действий, могут считаться оказанными, а понесенные расходы относимыми к судебным.

Вопреки утверждениям заявителя жалобы, истцом представлены все необходимые документы, подтверждающие связь понесенных расходов с рассмотрением настоящего дела.

Каких - либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Доводы и аргументы заявителя жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и могли бы повлиять на обоснованность и законность принятого судебного акта либо опровергнуть выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену состоявшегося по делу судебного акта, в ходе производства по данному делу допущено не было.

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется. Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 2721 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 21.05.2020 по делу N А43-4796/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

А.Н. Ковбасюк