Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 19 ноября 2008 г. N 138/1017-5

Приложение N 9
к Регламенту применения Государственной
автоматизированной системы
Российской Федерации "Выборы"
для решения задач, связанных с регистрацией
(учетом) избирателей, участников референдума
(в редакции постановления ЦИК России
от 19 ноября 2008 г. N 138/1017-5)

                                                   СВЕДЕНИЯ

   о фактах выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации в период с _________ по _________ 200_ года,

зарегистрированных по месту жительства на территории ___________________________________________________________

                                                       (наименование муниципального района, городского округа,

                                                       внутригородской территории города федерального значения,

                                                                 субъекта Российской Федерации*(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Адрес места жительства *(2)	Документ, удостоверяющий личность					Примечание *(3)	Наименование территории*(4)
							вид документа	серия и номер документа	орган, выдавший документ		дата выдачи документа
									наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Выданы паспорта гражданина Российской Федерации*(5)
Заменены паспорта гражданина Российской Федерации*(6)

 Ответственный за обеспечение функционирования

 Государственной системы регистрации (учета)

 избирателей на территории*(7) ___________________________________ __________ __________________________

                               (наименование субъекта Российской    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                                             Федерации)

 Системный администратор комплекса средств автоматизации комиссии ______________________________________

                                                                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

_____________________________

*(1) В случае передачи сведений с КСА ТИК ГАС "Выборы" указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, с КСА ИКСРФ ГАС "Выборы" - субъект Российской Федерации.

*(2) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

*(3) Для лиц, которым выданы и заменены паспорта гражданина Российской Федерации, указывается основание для совершения указанных действий, для вынужденных переселенцев - срок регистрации по месту пребывания. При изменении иных персональных данных указываются предыдущие данные.

*(4) Указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации, на территории которых выдан (заменен) паспорт гражданина Российской Федерации.

*(5) Сведения о выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации предоставляются только уполномоченным органом.

*(6) Указываются реквизиты нового и замененного паспортов гражданина Российской Федерации.

*(7) В случае передачи сведений с КСА ЦИК России форму подписывает руководитель ФЦИ при ЦИК России по согласованию с членом ЦИК России, ответственным за обеспечение функционирования ГАС "Выборы".