Приложение N 1. Aкт технического состояния оборудования (образец)

Приложение N 1
к Положению

                              ОБРАЗЕЦ

 Наименование предприятия,

 выдавшего акт технического

 состояния оборудования

 ________________________

                               AKT N ____

                        технического состояния

                              оборудования

                                                "__" __________ ________

 Настоящий акт составлен _______________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

 о том, что согласно письму ____________________________________________

 _______________________________________________________________________

           (наименование организации-Заказчика, город, район)

 проведена проверка технического состояния:

 _______________________________________________________________________

            (наименование, марка устройства, подлежащего проверке)

 модель _____________________

 год выпуска _________________

 инвентарный номер _____________

 Установлено: __________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                   (описание неисправностей в технике,

                  явившихся причиной неработоспособности)

 Заключение:

 В результате вышеуказанных неисправностей изделие признано:

 1.

 2.

 3.

 Примечание:

 С заключением согласен,                       Заключение выдал

 работу принял

 __________________________                    _________________________

 (Ф.И.О.), должность, дата)                    (Ф.И.О.), должность, дата)

 __________________________                    _________________________

        (подпись)                                     (подпись)

                                               М.П.