Приложение N 2. Информационная карта участника финала Всероссийского конкурса "Учитель года России"

Приложение N 2
к Порядку проведения заключительного этапа
Всероссийского конкурса "Учитель года России"

/-------------------------\Информационная карта участника финала        1

|                         |Всероссийского конкурса "Учитель года России"

|                         |______________________________________________

|                         |                   (фамилия)

|       (фотопортрет      |

|          4х6 см)        |______________________________________________

|                         |                 (имя, отчество)

|                         |

|                         |(____________________________________________)

\-------------------------/         (субъект Российской Федерации)

1. Общие сведения
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адреса в Интернете (сайт, блог и т. д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
2. Работа
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) (2)
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
9. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя