Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 2 февраля 2024 г. N 09АП-90785/23 по делу N А40-196700/2023

г.Москва

02 февраля 2024 г.

Дело N А40-196700/23

Резолютивная часть постановления объявлена 31 января 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 02 февраля 2024 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гончарова В.Я.,

судей Гармаева Б.П., Кораблева М.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Вальковым А.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу АО "ЕМЦ" на решение Арбитражного суда города Москвы от 12.12.2023 по делу N А40-196700/23,

по иску АО "ЕМЦ" (ИНН 7710025517)

к АО "Страховая Компания "СОГАЗМед" (ОГРН 1027739008440),

3-е лицо: МГФОМС (ОГРН 1027739000706),

о взыскании 5 538 868,64 руб.

При участии в судебном заседании:

от истца: Такташев Ш.М. по доверенности от 10.08.2022,

от ответчика: Табуева Н.Н. по доверенности от 22.02.2023,

от третьего лица: Бобылева О.А. по доверенности от 13.12.2023.

УСТАНОВИЛ:

Решением суда от 12.12.2023 в удовлетворении требований АО "ЕМЦ" (далее - истец) о взыскании с АО "Страховая Компания "СОГАЗМед" (далее - ответчик) незаконно удержанной (снятой с оплаты) денежной суммы в размере 5 538 868,64 руб. - отказано.

При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, считает, что заявленные требования носят документально обоснованный характер.

Третье лицо в порядке ст.262 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) направило отзыв на апелляционную жалобу, считает, что решение суда первой инстанции обоснованно, а жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считал его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласился, считал их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Представитель третьего лица поддержал обжалуемый судебный акт.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного решения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, сторонами заключен договор N 376 от 18.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В обоснование исковых требований истец пояснил, что территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения) (ч. 2 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В рамках распределенных объемов АО "ЕМЦ" оказало медицинскую помощь застрахованным в СОГАЗ-МЕД гражданам, а СОГАЗ-МЕД провел целевую медикоэкономическую экспертизу (МЭЭ) и пришел к следующим выводам: Некорректное заполнение полей, код дефекта 5.1.4.

СОГАЗ-МЕД пришел к такому выводу, поскольку при направлении счета (счетов) на оплату оказанной медицинской помощи, при присвоении кода счета АО "ЕМЦ" указало, что медицинская помощь оказана в онкологическом отделении, вместо радиологического.

Таким образом, истец полагает, что АО "ЕМЦ" оказана медицинская помощь на сумму 5 538 868,64 руб., однако снята по результатам экспертизы в 100% объеме.

При этом истец сослался на тот факт, что лечение застрахованных лиц СОГАЗ-МЕД методом радиотерапии проводилось именно в соответствии с Правилами Дневного стационара.

Досудебное требование истца, изложенное в претензии, оставлено ответчиком без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции, исследовав имеющие значение для дела обстоятельства, полно, детально, подробно, достоверно описав представленные в материалы дела доказательства, верно оценил в порядке ст.71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, правильно применив нормы материального, процессуального права сделал выводы, соответствующие обстоятельствам дела, принял по делу правомерный и обоснованный судебный акт, досконально описав необходимые обстоятельства дела, согласно которым сделал правильные выводы.

Из положений 1, 4 ст. 421 ГК РФ следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, а условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами

В соответствии со ст. 931 ГК РФ по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

Согласно п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 5 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением ТФОМС она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 АПК РФ).

В силу ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Поскольку материалы дела не содержат доказательств соответствия оказанных истцом услуг согласованному профилю, суд первой инстанции в силу положений ст.ст. 34, 40, 41 и 42 Федерального закона N 326-ФЗ, 781 ГК РФ, правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции отклоняет доводы заявителя, как противоречащие обстоятельствам дела, в частности, вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2021 установлены обстоятельства, имеющие преюдициальное значение для предмета настоящего спора в силу ст. 69 АПК РФ. А именно, судом отмечено, что акты МЭЭ носят правомерный характер, как и применение к случаям лечения кода дефетка 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Принимая во внимание наличие состава преюдиции, совпадение критериев оказанных услуг, такие обстоятельства не нуждаются в повторном доказывании.

При таких обстоятельствах принятое по настоящему делу судебное решение является законным, обоснованным и мотивированным.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в порядке ч.4 ст.270 АПК РФ, не допущено.

Расходы по оплате госпошлины распределяются согласно ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 176, 266, 269, 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 12.12.2023 по делу N А40-196700/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

В.Я. Гончаров

Судьи

Б.П. Гармаев М.С. Кораблева