Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2020 г. N 02АП-4923/20 по делу N А82-24326/2019

г. Киров

30 сентября 2020 г.

Дело N А82-24326/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 сентября 2020 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Пестовой К.М.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 15.06.2020 по делу

N А82-24326/2019

по иску Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-медицина" города Ярославль"

(ОГРН: 1047600412914, ИНН: 7604068188)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД"

(ОГРН: 1025004642519, ИНН: 5035000265)

о взыскании задолженности и неустойки,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области,

УСТАНОВИЛ:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-медицина" города Ярославль" (далее - истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (далее - ответчик, Общество) 1 027 737 рублей 10 копеек задолженности.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Фонд, заявитель жалобы), Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Департамент).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 15.06.2020 исковые требования удовлетворены: с Общества в пользу Больницы взыскано 1 027 737 рублей 10 копеек долга.

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Заявитель жалобы указывает, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Заявитель жалобы указывает, что истец не обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования за выделением финансовых средств; отсутствуют доказательства экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных истцу территориальной программой объемов медицинской помощи.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу оставляет вынесение судебного акта на усмотрение суда.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Фонда не согласен.

Департамент отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Стороны, Фонд представили ходатайства о рассмотрении дела в отсутствие своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 между Обществом (страховая медицинская организация) и Больницей (организация) был заключен договор N 55 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (лист дела 15 том 1).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

В силу пунктов 9 и 10 договора настоящий договор действует с 01.01.2019 по 31.12.2019; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Истец в период с февраля по август 2019 года оказал застрахованным лицам по договорам обязательного медицинского страхования медицинские услуги на сумму 1 027 737 рублей 10 копеек и выставил ответчику счета на оплату данных услуг.

Ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на указанную сумму, поскольку счел, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781, частью 5 статьи 10, частью 1 статьи 11, частью 2 статьи 19, частью 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", частью 1 статьи 4, частью 2 статьи 9, частями 7, 8 статьи 14, частью 5 статьи 15, частью 1 статьи 36, частями 1, 6 статьи 38, частями 1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-Ф), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), и исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Как следует из материалов дела, лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Из материалов дела (в том числе счетов Больницы, актов медико-экономического контроля) следует, что Больница представила в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам и являющиеся основанием для их оплаты Обществом на спорную сумму. При этом Обществом и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как "сверх территориальной программы ОМС". В связи с этим доводы заявителя жалобы о том, что отсутствуют доказательства экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных истцу территориальной программой объемов медицинской помощи, подлежат отклонению, как несостоятельные.

Ссылка заявителя жалобы на апелляционной определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 судом апелляционной инстанции не принимается. В указанном определении содержится вывод, что предписание, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следует отметить, что в соответствии с пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Остальные доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

С учетом изложенного отсутствуют основания для отказа в выплате Больнице денежной суммы в размере 1 027 737 рублей 10 копеек.

Решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 15.06.2020 по делу N А82-24326/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова