Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 29 октября 2020 г. N 21АП-1923/20 по делу N А83-18613/2019

29 октября 2020 г.

А83-18613/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 22.10.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 29.10.2020.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Кравченко В.Е., судей Кузняковой С.Ю., Яковлева А.С.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания Хлебинской Е.Г.,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - Горной Е.В., представителя по доверенности от 23.10.2019, б/н,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А., представителя по доверенности от 09.01.2020, N 146,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 10 июня 2020 года по делу N А83-18613/2019

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым

о признании незаконным акта,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - заявитель, ООО "Этель", общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с требованием о признании незаконным акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Крыма, фонд) от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ.

Заявленные требования ООО "Компания "Этель" мотивирует тем, что наличие наряду с протоколом консилиума по спорному страховому случаю протокола консилиума врачей в отношении другого пациента является следствием технической ошибки, которая после экспертизы была устранена, что не может признаваться препятствием оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведению оценки качества оказанной медицинской помощи.

Согласно позиции заявителя действующее законодательство не содержит требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи, согласно которым медицинская организация в спорном страховом случае могла оказывать медицинскую помощь только в случае наличия результатов исследований, проводимых на стадии постановки диагноза проводимого ранее лечения, в частности, протоколов гистологического исследования либо вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи со ссылкой на отсутствие или невозможность предоставления исследований, полученных при первичной установке диагноза.

Более того, в спорном страховом случае медико-экономическая экспертиза проводилась специалистом-экспертом, то есть лицом, не уполномоченным делать вывод с целью применения финансовых санкций по вопросу оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таки образом, выводы по примененному коду дефекта 4.2 выходят за пределы компетенции специалиста-эксперта.

Решением суда первой инстанции от 10 июня 2020 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом ООО "Компания "Этель" обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, заявленные требования удовлетворить.

В обоснование жалобы ссылается на допущенные судом первой инстанции нарушение норм материального и процессуального права, на несоответствие выводов, изложенных в решении суда, фактическим обстоятельствам и доказательствам по делу. Апеллянт указывает, что в судом допущены противоречивые выводы о непредоставлении доказательств проведения консилиума и установления тактики лечения, а также об отсутствии реквизитов протокола гистологического исследования, в то время как материалами дела подтверждается, что медицинская документация, сформированная в спорном периоде, содержит всю необходимую информацию.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 24.07.2020 апелляционная жалоба принята к производству.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

ТФОМС Крыма в отзыве на апелляционную жалобу и дополнении к ней, ссылаясь на правомерность проведения медико-экономической экспертизы и составления по её результатам акта N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ, с изложенными в ней доводами не согласилось, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Повторно рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 АПК РФ, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц, основным видом деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС.Ред.2 является код 86.21 Общая врачебная практика; заявитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (л.д. 25-28, т. 1).

26.12.2018 между Министерством здравоохранения Республики Крым, ТФОМС Крыма, страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" и иными лицами в целях обеспечения финансовой устойчивости сферы ОМС Республики Крым заключено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее - Тарифное соглашение).

В силу п. 2 Тарифного соглашения его предметом является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым, в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи (п. 3 Тарифного соглашения).

Пунктами 4 и 5 тарифного соглашения установлено, что тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС застрахованным лицам на территории Республики Крым, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам за пределами территории Республики Крым, в которой выдан полис ОМС, по условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется СМО и ТФОМС Крыма в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (пункт 4.1).

В целях исполнения договорных обязательств ТФОМС Крыма в отношении общества проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен акт от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ содержащий выводы:

1) не подлежит оплате 28154,07 руб.;

2) подлежит оплате 253386,63 руб. Код нарушения: 4.2 (л.д.30, т.1).

В обоснование вывода о неоплате 28154,07 руб. в названном акте указано на то, что в медицинской карте больного дневного стационара N 433, полис ОМС 8673050848000026, срок лечения: с 06.04.2019 по 05.05.2019 (л.д.100, т.1): в ПМД вклеен протокол консилиума врачей клиники "Этель" другого пациента, отсутствует полный протокол гистологического исследования, нет данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты).

Данный акт получен заявителем 12.07.2019 (л.д. 29, т. 1).

Не согласившись с названным актом медико-экономической экспертизы страхового случая N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ, 23.07.2019 ООО "Компания "Этель" обратилось в фонд с претензией, в которой указало на несогласие с выводами экспертизы и просило назначить повторную независимую экспертизу (л.д. 32-35).

Кроме того, 27.06.2019 ООО "Компания "Этель" обратилось в ТФОМС Республики Крым с протоколом разногласий на акт N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ (л.д. 36-38, т.1), в ответ на который, письмом от 08.08.2019, фонд сообщил о законности и обоснованности санкций по принятому решению (л.д. 39-42, т.1).

ООО "Компания "Этель" полагая, что названный акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ, нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, обратилось в суд в порядке главы 24 АПК РФ с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в судебном заседании, обсудив доводы апелляционной жалобы и письменных позиций по делу, судебная коллегия не усматривает оснований для отмены судебного акта.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, по тем мотивам, что все выявленные ТФОМС Крыма в результате проведения соответствующей экспертизы страхового случая нарушения образуют код дефекта оказания медицинской помощи 4.2., суд первой инстанции, обоснованно исходил из следующего.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

Статьей 12 ГК РФ установлены способы защиты гражданских прав, перечень которых не является исчерпывающим, в частности, восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом.

Согласно статье 13 ГК РФ ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными. В случае признания судом акта недействительным нарушенное право подлежит восстановлению либо защите иными способами, предусмотренными статьей 12 настоящего Кодекса.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Таким образом, в силу статьи 65 АПК РФ заявитель не освобожден от обязанности подтвердить нарушение своих прав и законных интересов оспариваемыми ненормативными правовыми актами, решениями, действиями (бездействием) государственных органов и их должностных лиц.

Согласно части 1 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), согласно пункту 1 статьи 3 которого обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в период поведения медико-экономических экспертиз) (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 6 раздела 2 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно положениям частей 2, 4, 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; раскрыто понятие "Медико-экономическая экспертиза", под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 12 Порядка N 230).

Пунктом 65 Порядка N 230 установлено, что на основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом "б" пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи (пункты 66, 67 Порядка N 230).

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 данного Порядка; страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию; предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение 8 к настоящему Порядку) (пункты 68, 69 Порядка N 230).

Согласно пункту 19 раздела IV Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы.

Пунктом 3.1 раздела III Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, установленных письмом ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и (далее - Методические рекомендации) установлено, что все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела "Сведения о КСГ/КП1 ", отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

Так, в рассматриваемом случае ТФОМС Крыма при осуществлении медико-экономического экспертизы выявила нарушение, указанное в Приложение N 8 к Порядку N 230, а именно: код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, выразившееся в отсутствии протокола полного гистологического исследования, отсутствием данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфаты), также установлено, что в медицинскую документацию вклеен протокол консилиума врачей клиники ООО "Компания "Этель" на имя другого пациента.

Выявленные в рамках медико-экономической экспертизы нарушения соответствуют п. 4.2 приложения N 41 к Тарифному соглашению.

Как и в суде первой инстанции, в апелляционной жалобе общество последовательно настаивает на том, что в спорном страховом случае не имел место дефект оформления медицинской документации, выразившейся в невключении, неприобщении в состав медицинской документации документа, фиксирующего проведенное мероприятие, а имели место обстоятельства не проведения гистологического исследования и не предоставления препаратов сопровождения. Тактика медицинского обследования и лечения в спорном страховом случае в ООО "Компания "Этель" установлена консилиумом врачей, который проведен 06.04.2019 в составе двух врачей (медицинская документация N 433).

Ссылаясь на обоснованность своих доводов, заявитель указывает, что ранее пациент находился на стационарном лечении в "Компания "Этель", что подтверждается медицинской документацией N 230/2018 (период с 08.10.2018 по 06.11.2028) (л.д92-95, т.1). При поступлении пациента впервые в стационар заявителя, пациентом предоставлена выписка из истории болезни ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова" N 9697-18 (л.д.96, т.1), в которой уже указан диагноз, анамнез жизни, анамнез заболевания и рекомендации (в частности, данные о проведенном 11.09.2018 ПГИ N 6309/1-6, рекомендации по приему лекарственных препаратов).

Информация, указанная в выписке ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова" N 9697-18 была перенесена обществом в графу анамнез консилиума врачей от 08.10.2018 (медицинская документация N 230/2018) и в последующем в медицинскую документацию за каждый последующий формируемый помесячно период лечения, в том числе и в спорный период, что подтверждается протоколом консилиума от 06.04.2019.

По мнению заявителя, обращение пациента в ООО "Компания "Этель" для получения лекарственной терапии не предполагало проведения мероприятий по проверки достоверности ранее установленного диагноза либо установления диагноза вновь.

В связи с этим, как полагает апеллянт, у фонда не имелось законных оснований для признания наличия нарушения качества медицинской помощи, предусмотренного кодом дефекта (нарушения) 4.2.

Вместе с тем, с данными доводами апеллянта суд апелляционной инстанции не может согласиться исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядка N 915н), в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Согласно разделу VII Методических рекомендаций выявляемые дефекты оказания медицинской помощи онкологическому больному, которые соответствуют коду нарушения 4.2, являются: отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; отсутствие протокола консилиума; отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

В пункте 18 Порядка N 915н указано, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов; решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Вместе с тем, как установлено судом первой инстанции и не оспаривается заявителем, медицинскую документацию пациента (полис N 8673050848000026, медицинская карта N 433) с диагнозом - злокачественное новообразование предстательной железы вклеен протокол консилиума врачей другого пациента, что является нарушением поименованных выше императивных норм и образует код дефекта 4.2.

Отклоняя довод ООО "Компания "Этель" о наличии надлежащего протокола консилиума врачей в медицинской документации N 433,суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 48 Закона N 326-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных названным федеральным законом.

Пунктом 18 Порядка N 915н определено, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Ссылка заявителя об установлении тактики медицинского обследования и лечения по решению созданного заявителем консилиума врачей в составе лечащего врача (уролога - онколога) и заведующего отделением без привлечения врача-радиотерапевта, так как в его участии (по мнению заявителя) не было необходимости, противоречит приведенным выше требованиям законодательства.

Коллегия судей отмечает также, что в материалах дела отсутствуют относимые и допустимые доказательства, подтверждающие установление консилиумом врачей-специалистов на момент проверки и составление оспариваемого акта тактики медицинского обследования и лечения больного (полис N 8673050848000026, медицинская карта N 433), зафиксированных в соответствующем протоколе консилиума.

Доказательств наличия копии протокола консилиума в медицинской карте стационарного больного N 433, оформленной в период оказания медицинской помощи в период с 06.04.2019 по 05.05.2019, заявителем не представлено.

Доводы ООО "Компания "Этель" о последующем устранении выявленного в ходе медико-экономической экспертизы нарушения не опровергает наличие фактов, зафиксированных в акте, и не свидетельствует об отсутствии такого нарушения.

Так, в результате медико-экономической экспертизы фондом установлено отсутствие полного протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты).

Данное обстоятельство подтверждается представленной заявителем медицинской документацией больного (полис N 8673050848000026, медицинская карта N 433), в которой не отражены реквизиты протокола гистологического исследования, а также информация о данных по приему препаратов сопровождения, что, по мнению коллегии судей, также образует код дефекта оказания медицинской помощи 4.2, поскольку отсутствие протокола гистологического исследования, а также данных о приеме препаратов сопровождения (агонисты ЛГ-РГ, бифосфонаты), не позволяет специалисту-эксперту осуществить отбор случая для экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с подпунктом "б" пункта 80 Порядка N 230, и провести оценку качества медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции признает довод учреждения о том, что консилиум врачей проводился при первичном поступлении больного в стационар (период с 08.10.2018 по 06.11.2028) на основании выписки ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова" N 9697-18, в которой уже указан диагноз, анамнез жизни, анамнез заболевания и рекомендации, несостоятельным, поскольку не соответствует указанным выше нормам права.

В свою очередь, перенесение при установлении тактики медицинского обследования и лечения пациента, поступившего на лечение в дневной стационар информации из выписки ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова" N 9697-18: записи относительно протокола консилиума врачей со ссылкой на дату его проведения, данные о протоколе проведения гистологического исследования, а также рекомендации по приему лекарственных средств, в отсутствие их копий в медицинской карте, препятствует страховой организации объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи, а также проверить правильность внесенной записи лечащим врачом при последующем поступлении больного в стационар.

Кроме того, проведение консилиума при лечении пациента в иной медицинской организации (ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова") также не может влиять на оценку действий заявителя при установлении тактики медицинского обследования и лечения пациента, поступившего на лечение в дневной стационар заявителя.

Контрольные мероприятия в сфере ОМС предусматривают отражение информации, подлежащей оценке эксперта, в первичной медицинской документации - диспозицией дефекта 4.2. нарушение квалифицируется именно "отсутствием в первичной медицинской документации...".

Основные задачи и функции специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы предусмотрены пунктами 79-80 Порядка N 230.

Действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрена обязанность специалиста-эксперта запрашивать в ходе медико-экономической экспертизы медицинскую документацию за иные периоды оказания медицинской помощи.

В то же время, обязанность медицинской организации по ведению первичной медицинской документации в отношении каждого случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу прямо предусмотрена соответствующими нормами правового регулирования, в том числе пунктом 11 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В связи с чем, довод заявителя об отсутствии основания для уменьшения оплаты из-за возможности специалистом ТФОМС Крыма оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи по имеющимся данным в медкартах, не состоятелен. В рамках МЭЭ не оценивается качество оказанной услуги, целью ее проведения является оценка выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата.

В пункте 5 Порядка N 230 приведены цели контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; к ним, в том числе, отнесены:

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подпункт 5.2);

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (подпункт 5.3);

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании (подпункт 5.6).

Поскольку в рассматриваемом случае фондом при осуществлении медико-экономического контроля выявила нарушение, указанное в Приложении N 8 Порядка N230 (код дефекта 4.2) и обществом это обстоятельство не опровергнуто, применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи является обоснованным.

Довод апеллянта о том, что фонд за пределами своей компетенции осуществлял контроль дефектов оформления первичной медицинской документации, также подлежит отклонению как документально не подтвержденный, поскольку оснований сомневаться в квалификации лица, проводившего медико-экономическую экспертизу, а также в нарушении им порядка выявления дефектов и применения соответствующего кода, у суда не имеется (л.д 88-96, т.2).

Учитывая изложенные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что все выявленные ТФОМС Республики Крым, в результате проведения соответствующей экспертизы страхового случая нарушения, образуют код дефекта оказания медицинской помощи 4.2, при этом, оспариваемый акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.06.2019 N 347/06/19-ФМТР/МЭЭ составлен уполномоченным лицом, в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства, права и законные интересы ООО "Компания "Этель" не нарушает, вследствие чего правовые основания для удовлетворения заявленных обществом требований отсутствуют.

В обжалуемом судебном акте суд первой инстанции в полной мере исполнил процессуальные требования по оценке доказательств, указав выводы, на основании которых он отказал в удовлетворении требований, а также мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства.

Ссылка подателя жалобы на судебную практику не может быть принята апелляционным судом во внимание при рассмотрении настоящего дела, так как какого-либо преюдициального значения для настоящего дела не имеет, принята судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом первой инстанции дана надлежащая оценка материалам дела и доводам сторон. Несогласие заявителя с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о неправильном применении или нарушении судом норм права и необоснованности принятого им судебного акта, поэтому не является основание для его отмены.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Неправильного применения норм процессуального права, в том числе, влекущего безусловную отмену судебных актов в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 10 июня 2020 года по делу N А83-18613/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

В.Е. Кравченко

Судьи

С.Ю. Кузнякова А.С. Яковлев