Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 ноября 2020 г. N 09АП-53621/20 по делу N А40-76356/2020

город Москва

16 ноября 2020 г.

Дело N А40-76356/20

Резолютивная часть постановления оглашена 03.11.2020.

Постановление изготовлено в полном объеме 16.11.2020.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующий судья Маркова Т.Т.,

судьи Лепихин Д.Е., Москвина Л.А,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Алексеевой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Гемодиализный центр Ростов" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.08.2020 по делу N А40-76356/20

по исковому заявлению ООО "Гемодиализный центр Ростов" (ОГРН 1116188000312)

к АО "МАКС" (ОГРН 1027739099772)

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца - Кудинова С.Р. по доверенности от 20.04.2020;

от ответчика - Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2020;

от третьего лица - не явился, извещен;

установил:

решением Арбитражного суда г. Москвы от 07.08.2020 в удовлетворении заявленных исковых требований ООО "Гемодиализный центр Ростов" о взыскании с АО "МАКС" суммы долга в размере 4.028.285, 80 руб. по договору от 01.01.2015 N 51513/2010301-003, отказано.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования.

Ответчик, не согласившись с принятым решением, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных исковых требований по мотивам, изложенным в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои доводы и возражения.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, информация о принятии апелляционной жалобы вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу: www.//kad.arbitr.ru/) в соответствии положениями ч. 6 ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в порядке, предусмотренном ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев повторно материалы дела, проверив доводы жалобы, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого судебного акта, исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что 01.01.2015 между ООО "Гемодиализный центр Ростов" (медицинская организация) и АО "МАКС" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 51513/2010301-003, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора).

Согласно п. 4.1 договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется страховой на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов.

В силу п. п. 4.1, 4.5 договора, страховая до 20 числа каждого месяца включительно должна перечислять обществу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от общества, и произвести окончательный расчет до 30 числа каждого месяца включительно.

В подтверждение факта оказания истец указывает на направленные в адрес ответчика акты и счета.

Обосновывая наличие у АО "МАКС" задолженности за декабрь 2018 истец указывает, что в декабре 2018 медицинской организацией оказано 1.554 процедуры заместительной почечной терапии пациентам, застрахованным в организации ответчика, в рамках ОМС, из которых 1.401 - услуги гемодиализа, 153 - услуги перитонеального диализа.

Всего в декабре 2018 истцом оказано услуг лицам, застрахованным ответчиком, на общую сумму 8.537.878, 23 руб.

За услуги, оказанные в декабре 2018, медицинской организацией в адрес страховой медицинской организации представлены счета и реестры счетов на оплату оказанных услуг.

Выставляя счет и реестр счета, истец раздробил стоимость оказанных услуг, оказанных в декабре 2018 и представил в адрес ответчика на оплату счет и реестр счета от 14.01.2019 N 13121 в электронном виде, а счет и реестр счета от 14.01.2019 N 13121/1 на бумажном носителе с сопроводительным письмом от 15.01.2019 исх. N 14/01, в котором истец сообщил об отсутствии технической возможности формировании документы в электронном виде.

Письмом от 14.02.2019 исх. N 3.3/195 страховой организацией отказано в оплате счета от 14.01.2019 N 13121/1, согласно которому ответчик ссылается на предоставления истцом счета и реестров в порядке, не предусмотренном законодательством.

Ответчиком рассмотрен счет и реестр счета от 14.01.2019 N 13121, проведен МЭК (копия акта медико-экономического контроля от 15.01.2019 N 201131227530 и уведомления от 15.01.2019 N 2753), услуги приняты и оплачены в размере 8.497.072, 43 руб. Счет и реестр от 14.01.2019 N 13121/1, направленные на бумажном носителем, не оплачены, в связи с чем истец указывает на наличие у ответчика задолженности в размере 40.805, 80 руб. за услуги, оказанные в декабре 2018 года.

За оказанную в декабре 2019 медицинскую помощь лицам, являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию у ответчика, истцом выставлены счета на оплату от 13.01.2020 N 13121 и N 13121/1, от 13.01.2020 N13121/2, реестр счета от 13.01.2020 N 13121/2.

За услуги, оказанные в декабре 2019, ответчику представлены вышеперечисленные счета и реестры на оплату оказанных услуг, истец раздробил стоимость услуг, оказанных в декабре 2019 и представил в адрес ответчика счет и реестр от 13.01.2020 N 13121 и N 13121/1 в электронном виде, а счет и реестр счета от 13.01.2020 N 13121/2 на бумажном носителе с сопроводительным письмом.

Ответчиком рассмотрен счет и реестр счета от 13.01.2020 N 13121 и N 13121/1, проведен МЭК (реестр актов медико-экономического контроля от 13.01.2020 N 20113129530), услуги приняты и оплачены на сумму 2.097.188, 19 руб.

Обязательства по оплате услуг, оказанных в декабре 2019, не исполнены в полном объеме, в результате чего у последнего, по мнению истца, образовалась задолженность перед истцом в размере 3.987.480 руб.

Таким образом, истец указывает, что в нарушении условий договора и положений действующего законодательства, ответчиком допущена неуплата денежных средств за оказанные обществом в декабре 2018 года и декабре 2019 года услуги в размере 4.028.285, 80 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований, арбитражный суд правомерно исходил из следующего.

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ч. 1 ст. 781 ГК РФ).

В соответствии со ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно п. 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

В п. 4.3.1.2 Общих принципов установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в таблице 11 которого закреплен перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования. В этом перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно: в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде.

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п. 5.2 Общих принципов) определяет аналогичную схему взаимодействия; медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаст эту информацию в медицинскую организацию.

В соответствии с п. 5.14 договора медицинская организация обязуется представлять в страховую медицинскую организацию в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

Отклоняя ссылку истца на положения договора, предусматривающие возможность представления медицинской организацией к оплате счета и реестра счетов на бумажном носителе, арбитражный суд правомерно исходил из того, что условия спорного договора не предоставляют медицинской организации право направить в СМО счета и реестры счетов на бумажном носителе.

Во исполнение приказа N 79 п. 10 Приложения 6 к Тарифному соглашению на 2018 от 22.12.2017 предусмотрено, что проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи установленным объемам осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов).

Порядок формирования и передачи в СМО реестров индивидуальных счетов за оказанные медицинские услуги определен тарифным соглашением (Приложение 8 к Тарифному соглашению "Единый формат передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе ОМС Ростовской области").

В соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС, медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной медпомощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первичного форматно-логического контроля, по окончании которого ТФОМС РО формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Сформированные ТФОМС РО архивы пакетов файлов по СМО представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе. СМО сверяет контрольные суммы файлов, представленных МО, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию.

Нарушение формата формирования и передачи в СМО реестров

индивидуальных счетов, установленных Тарифным соглашением (Приложение 8 "Единый формат передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе ОМС Ростовской области") установлено п. 4 Приложения 7 к Тарифному соглашению "Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МОРО".

В соответствии с п. 4.4 инструкции, медицинские организации ежемесячно в течение 4-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом должны представить СМО все сводные счета, а также все индивидуальные счета в электронном виде (в соответствии с требованиями "Единого формата передачи данных в электронном виде и порядка их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области"), на основании которых был сформирован счет, для проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП с целью последующей оплаты.

Согласно п. 4.9 Инструкции медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной МП в соответствии со ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном "Единым форматом передачи данных".

Пункт 4.8 Инструкции определяет, что все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат.

Счета от 14.01.2019 N 13121/1 (декабрь 2018), от 13.01.2020 N 13121/2 (декабрь 2019) поданы в адрес ответчика с нарушением регламента (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль).

В связи с изложенным страховая медицинская организация в соответствии требованиями Тарифного соглашения не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

На основании п. 10.1. Положения о формировании и контроле выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Приложение 6 к Тарифному соглашению) проверка соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным объемам, производится ежемесячно

нарастающим итогом по году в разрезе отдельных условий оказания медицинской помощи в натуральных (объемных) и стоимостных показателях.

Согласно п. 10.2. Положения объемы медицинской помощи, превышающие показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности за 3, 6, 9 и 12-й месяцы года, повторному выставлению к оплате в последующем месяце не подлежат.

Пунктом 3.3.2. Единого формата передачи данных в электронном виде и порядка их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Приложение 8 к Тарифному соглашению) установлено, что для выставления счетов страховым медицинским организациям и ТФОМС Ростовской области, медицинские организации используют архивные файлы, сформированные ТФОМС Ростовской области после ИСП (идентификации страховой принадлежности) и ФЛК (форматно-логического контроля), в связи с чем, без прохождения процедуры ФЛК счет не может быть представлен в СМО.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н в п. 3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу.

В соответствии с п. 10 Порядка N 29н ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и пр.

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд.

Довод истца со ссылкой на главу 5 Порядка N 29н в качестве обоснования возможности предоставления счетов на бумажном носителе в страховую медицинскую организацию, правомерно отклонен арбитражным судом, поскольку указанный Порядок в целях ведения персонифицированного учета определяет передачу сведений в территориальный фонд, а не в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 4.9 Приложения N 7 к Тарифному соглашению (Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Ростовской области) устанавливает, что медицинские организации, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном "Единым форматом передачи данных в электронном виде и порядком их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области".

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление сведений на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида.

Согласно подп. 5 п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, действовавшего в спорный период, страховой медицинской организацией проводится медико-экономический контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании п. 3 Порядка проведения контроля к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Поскольку счета истца от 14.01.2019 N 13121/1 (декабрь 2018), от 13.01.2020 N 13121/2 (декабрь 2019) не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС Ростовской области, они не могли пройти экспертизу страховой медицинской организацией. Истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Доказательств, подтверждающих фактический объем оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, в материалах дела не имеется.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, но при условии соблюдения установленных для участников отношений в области обязательного медицинского страхования правил.

Поскольку истцом не представлен в установленном законом порядке счет для форматно-логического контроля, ответчиком не проведен медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, в связи с чем факт оказания услуг на спорные суммы истцом не доказан, оснований для удовлетворения заявленных требований не установлено.

Таким образом, обжалуемое решение суда соответствует нормам материального и процессуального права и фактическим обстоятельствам дела. Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.08.2020 по делу N А40-76356/20

оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Т. Маркова

Судьи

Д.Е. Лепихин Л.А. Москвина