Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 ноября 2020 г. N 16АП-2190/20 по делу N А20-158/2020

г. Ессентуки

12 ноября 2020 г.

Дело N А20-158/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 05.11.2020.

Постановление в полном объёме изготовлено 12.11.2020.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Казаковой Г.В., судей: Марченко О.В., Сулейманова З.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Левкиным А.С,., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020 (судья Сохрокова А.Л.), принятое по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, (г. Нальчик, КБР) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" Терского муниципального района, (г. Терек, КБР), о взыскании 2 521 084 рублей 51 копейки,

при участии в судебном заседании представителя от ГБУЗ "Центральная районная больница" Терского муниципального района - Дышековой М.В. (по доверенности от 11.03.2020 N 487), в отсутствие неявившихся представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР, извещённых надлежащим образом о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик (далее - территориальный фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" Терского муниципального района, г. Терек (далее - ответчик, бюджетное учреждение, ГБУЗ "ЦРБ" Терского муниципального района) 2 521 084 рублей 51 коп.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020 в удовлетворении исковых требований территориального фонда отказано.

Не согласившись с принятым решением суда от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020, истец - территориальный фонд, обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение арбитражного суда первой инстанции полностью, принять по делу новый судебный акт.

Определением апелляционного суда от 20.07.2020 апелляционная жалоба истца принята к производству арбитражного суда апелляционной инстанции и назначена к рассмотрению в судебном заседании 10.08.2020, которое было отложено на 24.09.2020 и 29.10.2020, поскольку апелляционный суд обязал ГБУЗ "ЦРБ" Терского муниципального района представить акты сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2015, 2016 и 2017 гг. с предоставлением доказательств поступивших из территориального фонда денежных средств по каждому пункту акта сверки с расшифровкой каждого пункта и предоставлением соответствующих доказательств, а также по ходатайству ГБУЗ "ЦРБ" Терского муниципального района об отложении судебного разбирательства на более позднюю дату.

В судебном заседании 29.10.2020, в котором был объявлен перерыв до 05.11.2020, представитель больницы поддержала доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просила решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Представитель истца, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явился, направил заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело по апелляционной жалобе рассмотрено в отсутствие представителя Территориального фонда и после перерыва в отсутствие представителя медицинского учреждения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной и отзыва на жалобу, выслушав представителя ответчика, проверив законность и обоснованность решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020 в соответствии с требованиями главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришёл к выводу, что решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на основании приказа от 09.10.2017 N 321, отдела ревизий и целевых проверок ТФОМС КБР была проведена проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Центральная районная больница" Терского муниципального района за период с 01.04.2015 по 30.06.2017.

В ходе проверки Комиссией ТФОМС КБР выявлены нарушения по диспансеризации определённых групп взрослого населения.

На основании пункта п. 3.15 Приложения N 2 к Тарифному соглашению от 30.01.2015 "Порядок оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" все случаи превышения максимальной длительности лечения подлежат экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", за непредставление к проверке первичной медицинской документации без объективных причин по коду дефекта 4.1.подлежит 100% снятию оплаченной суммы, за некорректное заполнение полей реестра счетов по коду дефекта 5.1.4. подлежит 100% снятию оплаченной суммы.

Сплошным методом проведена проверка реестров счетов, принятых СМО от ГБУЗ "ЦРБ" Терского муниципального района (проверка проведена по сводным реестрам счетов за проведённую диспансеризацию и пройденные несовершеннолетними медицинские осмотры, представленные СМО в ТФОМС КБР).

Финансовые санкций за выявленные дефекты при оказании медицинской помощи составляют в размере: необоснованно полученные средства - 2 219 749 руб., штрафы - 301 335,51 руб. Данные нарушения отражены в Акте проверки от 03.11.2017, который подписан представителем ответчиком без возражений.

Истцом направлено письмо (требование) о досудебном урегулировании спора от 04.12.2019 N 3093 о возврате необоснованно полученные средства в размере 2 219 749,00 руб. и оплате штрафа в размере - 301335,51 руб.

Невыполнение требования по возврату (возмещению) средств обязательного медицинского страхования в бюджет фонда и оплате штрафа послужило основанием для обращения фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая фонду в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции применил положения статью 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со ст. 1 Закона N 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно частям 7 и 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую сумму 161 457 рублей.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

Суд первой инстанции, исследовав представленный истцом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2015 год, пришел к выводу о том, что установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения, невозможно.

При этом сторонами не представлены доказательства проведения медико-экономической экспертизы для сравнения данных амбулаторных карт с данными указанными в акте проверки.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 03.11.2017 или такие оплаты не снимались.

Согласно статье 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

Судом первой инстанции установлено, что согласно акту проверки (лист 91 акта, лист 100 дела) основанием доначисления послужили случаи повышения максимальной длительности лечения, которые подлежат экспертизе оказанной медицинской помощи.

Вместе с тем судом первой инстанции установлено, что медико-экономическая экспертиза в порядке части 4 статьи 40 Закона не проводилась ни по одному из установленных случаев, следовательно, установленное обстоятельство исключает возможность взыскания начисленных штрафных санкций.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. По условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного 8 медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Объем финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается по утвержденным для страховых медицинских организаций дифференцированным подушевым нормативам, направление средств осуществляется на основании соответствующих заявок страховых медицинских организаций на получение целевых средств. При этом заявки страховых медицинских компаний не содержат сведения об оплате и о самой оказанной медицинской помощи медицинскими организациями. Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в установленном Федеральным законом порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации. Перечисление средств обязательного медицинского страхования на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов осуществляет непосредственно страховая медицинская организация.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается представленным учреждением акта сверки расчетов между ООО "Капитал медицинское страхование" и ГБУЗ "ЦРБ" г. Терек" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2015 год, что все обязательства страховой компанией выполнены, имеется переплата в размере 1 057 105 рублей 14 копеек.

Кроме того, в отношении необоснованного использования средств ОМС в части пунктов 17.2 (страница 91-92 акта) требования к медицинскому учреждению и страховой организации не предъявлялись.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ в совокупности и взаимосвязи, пришел к вводу о том, что поскольку факты нарушения ответчиком договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи) не подтверждаются представленными в материалы дела надлежащими доказательствами, заявленные истцом требования о возврате денежных средств и о применении к медицинскому учреждению штрафных санкций в общей сумме 2 521 084 руб. 51 коп. являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции изложенной в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 09.09.2020 по делу N А20-3776/2019.

Суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции всесторонне и полно исследованы обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая оценка, с которой суд апелляционной инстанции согласен.

Других доказательств в обоснование доводов апелляционной жалобы суду апелляционной инстанции не представлено, поэтому доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению на основании вышеизложенного и за необоснованностью.

Кроме того, суд апелляционной инстанции считает, что доводы истца основаны на неверном толковании норм материального и процессуального права.

С учётом изложенного, суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020 законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 20.06.2020 по делу N А20-158/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Г.В. Казакова

Судьи

О.В. Марченко З.М. Сулейманов