Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2020 г. N 09АП-57286/20 по делу N А40-69448/2020

город Москва

18 ноября 2020 г.

Дело N А40-69448/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 ноября 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Стешана Б.В.,

судей: Ким Е.А., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Григорьевой О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "Медицина и ядерные технологии"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 09 сентября 2020 года

по делу N А40-69448/20

по иску ООО "Медицина и ядерные технологии" (ОГРН 1137746463997)

к ООО "КАПИТАЛ МС" (ОГРН 1027806865481)

третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 4 414 196 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца - Мякоткина Л.Н. по доверенности от 06 мая 2020;

от ответчика - Борисова О.С. по доверенности от 24 августа 2020;

от третьих лиц - от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Ищенко Е.В. по доверенности от 09 января 2020,

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Решением от 09.09.2020 Арбитражный суд города Москвы в удовлетворении иска отказал.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, иск удовлетворить.

Заявитель апелляционной жалобы указал, что суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела, и суд неправильно применил нормы материального и процессуального права.

Информация о принятии апелляционной жалобы вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу (www.//kad.arbitr.ru/) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, иск удовлетворить.

Представитель ответчика возражал против доводов апелляционной жалобы, представил письменный отзыв. Просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель третьего лица - Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, поддержал правовую позицию ответчика и возражал против доводов апелляционной жалобы, представил письменный отзыв. Просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своего представителя в судебное заседание не направил.

Арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 123, 156, 184 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрел настоящее дело в отсутствие не явившегося лица.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, приходит к следующим выводам.

Так, в обоснование заявленных требований истец указал, что между ООО "Медицина и ядерные технологии" и ООО "Капитал Медицинское Страхование" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 г. N 411-02/2017, согласно которому Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно внесенным изменениям в договор срок действия договор продлен: в соответствии с Соглашением б/н от 19.12.2017 до 31.12.2018 г., в соответствии с Соглашением б/н от 10.12.2018 г. до 31.12.2019 г.

Истец пояснил, что в силу п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчётный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, содержащимся в Приложении N 1.2 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018 г., утвердившим "Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направления других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах" и Приложении N 16 к Тарифному соглашению на 2019 г. от 27.12.2018 г. "Распределение медицинских организаций, участвующих в 2019 году в реализации Территориальной программы ОМС города Москвы, по уровням оказания медицинской помощи", ООО "Медицина и ядерные технологии" включено в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в 2019 году, реестровый номер 775 263.

Истец указал, что во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приложением N 6 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018 г. "Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программ ОМС, применяемые в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (за исключением профиля "стоматология"), услуга "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)" включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (код услуги 37047).

По результатам работы за январь-декабрь 2019 г. Организацией по договору была оказана медицинская помощь по коду услуги 37047 "ПЭТ/КТ" застрахованным лицам в общем количестве 130 (сто тридцать) человек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 7 625 697,30 руб., что подтверждается Актами медико-экономического контроля: N 019 от 19.02.2019 г. за январь 2019 г., N 029 от 20.03.2019 г. за февраль 2019 г., N 039 от 17.04.2019 г. за март 2019 г., N 049 от 24.05.2019 г. за апрель 2019 г., N 069 от 10.07.2019 г. за июнь 2019 г., N 079 от 19.08.2019 г. за июль 2019 г., N 089 от 12.09.2019 г. за август 2019 г., N 099 от 14.10.2019 г. за сентябрь 2019 г., N 109 от 18.11.2019 г. за октябрь 2019 г., N 119 от 16.12.2019 г. за ноябрь 2019 г., N 129 от 22.01.2020 г. за декабрь 2019 г., актом повторного медико-экономического контроля N 059 от 01.08.2019 г. за май 2019 г.

За период с июля по декабрь 2019 года Организацией по договору оказана медицинская помощь застрахованным лицам в количестве 73 человека на общую сумму 4 282 122,33 руб., из них: в июле 469 273,68 руб., в августе 527 932,89 руб., в сентябре 1 055 865,78 руб., в октябре 879 888,15 руб., в ноябре 762 569,73 руб., в декабре 586 592,10 руб., что подтверждается Актами медико-экономического контроля за указанный период, которая до настоящего времени не оплачена.

Истец отметил, что факт оказания Организацией указанного количества процедур ПЭТ/КТ подтверждается реестрами счетов, содержащимися в программе персонифицированного учета оказанной медицинской помощи ("ПУМП"), паспортами счетов за оказанную медицинскую помощь, выставленными и предъявленными для оплаты в Страховую медицинскую организацию, а также Актами повторного медико-экономического.

За отчетный июль 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100110041 от 02.08.2019 г., акт медико-экономического контроля N 079 от 19.08.2019 г.

За отчетный август 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100156694 от 02.09.2019 г., акт медико-экономического контроля N 089 от 12.09.2019 г.

За отчетный сентябрь 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100164048 от 01.10.2019 г., акт медико-экономического контроля N 099 от 14.10.2019 г.

За отчетный октябрь 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100168559 от 01.11.2019 г., акт медико-экономического контроля N 109 от 18.11.2019 г.

За отчетный ноябрь 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100179015 от 02.12.2019 г., акт медико-экономического контроля N 119 от 16.12.2019 г.

За отчетный декабрь 2019 г. такими подтверждающими документами являются: паспорт счета N 100186871 от 09.01.2020 г., акт медико-экономического контроля N 129 от 22.01.2020 г.

Истец указал, что страховая медицинская организация отказалась оплачивать оказанную медицинскую помощь, мотивируя свой отказ превышением согласованных годовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС города Москвы на 2019 год - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, что подтверждается выпиской из приложения к протоколу N 54 от 13.09.2019 г., выпиской из приложения к протоколу N 58 от 25.12.2019 г.

С учётом изложенных обстоятельств, истец считает, что отказ в оплате стоимости услуг по оказанию медицинской помощи в размере 4 282 122,33 руб. обусловлен исключительно бездействием самой страховой медицинской организации.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Разрешая спор, и отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что требования истца заявлены необоснованно и не подтверждены надлежащими доказательствами.

Повторно рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

Доводы жалобы о том, что судом допущено неверное истолкование закона, являются несостоятельными и подлежат отклонению оп следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП (далее - "Территориальная программа"), что подтверждается приложением N 11 к Территориальной программе.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 9 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющееся приложением N 1 Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Частью 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из этого следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год. Как установлено судом первой инстанции, решением Комиссии от 27.12.2018 N 49 ООО "МЯТ" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений ст. 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Вместе с тем, истец не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Указанная позиция нашла свое подтверждение в судебной практику, в частности, в судебных актах по делу N A60-61570/2019.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно указал, что действующее законодательство Российской Федерации не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Довод истца о том, что медицинская организация не могла в полной мере реализовать принцип свободы Договора, а также, что Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС относится одновременно к договорам присоединения и публично-правовым договорам не соответствует действующему законодательству.

Согласно ст. 37 Федеральный закон N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федеральный закон N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4 ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 422 Кодекса).

Статьёй 39 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Указанной статьёй также установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Из материалов дела следует, что договор, заключенный между Истцом и Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение N 1 к Договору).

Согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Заключенный между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора на оказание услуг.

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно указал, что договор не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Довод жалобы о том, что право на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь по ОМС не может быть обусловлено наличием объёмов, также является несостоятельным.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в декабре 2016 года между Истцом и Ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), срок действия которого был продлен на 2018 и 2019 годы дополнительными соглашениями (имеются в материалах дела), пунктом 1 которого предусмотрено, что Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 27.12.2018 N 49, Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО "МЯТ".

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "Капитал МС".

Приложением N 1 к Договору (в редакции дополнительного соглашения от 10.07.2019) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2019 год, составляет 57 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 0 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, 3 услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО.

Всего согласовано услуг на общую стоимость 3 343 574,97 руб.

Истец обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи на 2019 год, что подтверждается письмами от 06.09.2019, от 08.10.2019, от 11.11.2019, от 09.12.2019. Все поступившие в Комиссию обращения ООО "МЯТ" рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии N 54, 58. Указанные документы имеются в материалах дела.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ООО "МЯТ" по всем страховым медицинским организациям составил 811 случаев с объемом финансового обеспечения 47 689 938 рублей.

Однако ООО "МЯТ", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно: амбулаторную медицинскую помощь в количестве 130 услуг на общую сумму 7 625 697,30 руб.

Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи, объем финансового обеспечения, которой установлен Договором между сторонами в размере 3 343 574,97 руб., что не оспаривается истцом.

Таким образом, исходя из количества предъявленных к оплате услуг, Истец превышал установленные Комиссией объемы, начиная с 3 квартала 2019 года.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения.

Доводы истца о том, что, он не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, равно как и довод о том, что основанием для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС является не решение территориальной Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а наступление страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица) подлежат отклонению по следующим основаниям.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Федерального закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно ч. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

На основании ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн в ред. от 16.02.2017.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5, за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство Российской Федерации и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Довод жалобы о том, что у истца отсутствует обязанность обжаловать акта медико-экономического контроля, а также доводы о том, что ответчиком проверены и подтверждены медицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, что подтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела Актами медико-экономического контроля за период с июля по декабрь 2019 года.

Согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 4 282 122,33 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к Договору).

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае не согласия медицинской организации с ним.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный-фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (п. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения со своей стороны условий Договора.

Кроме того, в материалы дела не представлено доказательств того, что Истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес Ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного срока в МГФОМС.

Таким образом, выводы суда о том, что ООО "МЯТ" при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи, являются законными и обоснованными.

Доводы жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Учитывая изложенное, медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП (далее - Территориальная программа), в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

Таким образом, несостоятелен довод истца относительно вынужденного превышения установленных ему на 2019 год объемов предоставления застрахованным медицинской помощи, поскольку сроки ожидания указанных исследований начинали бы отсчитываться не с момента перенаправления ООО "МЯТ" пациентов, а с момента получения этими пациентами назначений на указанные виды обследований.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательства того, что ООО "МЯТ" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Данный правовой подход к рассмотрению аналогичных споров нашел свое подтверждение в судебной практике, в частности: Определение Верховного Суда Российской Федерации от 11.02.2019 по делу N А40-112520/2018, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делу N А53-32153/2015, Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу N А05-8055/2017, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020 по делу N А40-60863/2020, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.10.2020 по делу N А40-7175/2020.

Вместе с тем, заявителем апелляционной жалобы не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 09 сентября 2020 года по делу N А40-69448/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.В. Стешан

Судьи

Е.А. Ким Е.Н. Янина