Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 24 декабря 2020 г. N 09АП-59449/20 по делу N А40-94523/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 3 июня 2021 г. N Ф05-5100/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г.Москва

24 декабря 2020 г.

Дело N А40-94523/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи И.А. Чеботаревой,

судей:	Е.В. Пронниковой, С.Л. Захарова,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания С.Э. Исрафиловым,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13 апелляционную жалобу ООО "Сеть семейных медицинских центров"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 21.09.2020 по делу N А40-94523/20 (141-717)

по иску ООО "Сеть семейных медицинских центров"

к ООО "МСК "МЕДСТРАХ"

третьи лица: 1) МГФОМС 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании

при участии:

от заявителя:	Алексеева Я.В. по дов. от 03.06.2020;
от ответчика:	Борисова О.С. по дов. от 25.08.2020;
от третьих лиц:	1) Курушин Н.М. по дов. от 09.01.2020; 2) не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Сеть семейных медицинских центров" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы к ООО "Медицинская страховая компания "Медстрах" (далее - ответчик) о взыскании задолженности за 2019 год в размере фактически оказанной стационарной (в т.ч. ВМП) медицинский помощи - 1 205 900,42 руб. и о взыскании пени за период с 29.12.2019 по день фактического исполнения обязательств по договору N 173/17-М4 от 30.12.2016 (с учетом принятого уточнения исковых требований в порядке ст. 49 АПК РФ)

Решением от 21.09.2020 суд отказал в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда как принятое с нарушением норм материального права.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, изложил свою позицию, указанную в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Представители ответчика и третьего лица МГФОМС в судебном заседании, а также в своих отзывах на апелляционную жалобу, поддержали решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласились, считают ее необоснованной, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

В судебное заседание третье лицо - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования своего представителя не направил, суд располагает доказательствами его надлежащего извещения о времени и месте судебного заседания. Дело рассмотрено в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст.266 и 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав позиции истца, ответчика и третьего лица МГФОМС, считает, что решение подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "Сеть семейных медицинских центров" имеет право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - "ОМС").

Истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, что подтверждается Приложением N 11 к Территориальной программе.

30.12.2016 между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 173/17-М4, срок действия которого был продлен на 2018 и 2019 годы дополнительными соглашениями.

Во исполнение указанного договора в 2019 году ООО "Сеть семейных медицинских центров" оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

19.02.2019 сторонами было подписано дополнительное соглашение о согласовании объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, согласно которому данный объем составил 6 000 000 рублей. Дополнительным соглашением от 11.07.2019 данная сумму была уменьшена до 5 778 734,77 рублей. Всего страховой медицинской организацией была оплачен медицинская помощь на общую сумму 6 149 037,47 рублей.

В 2019 году ООО "Сеть семейных медицинских центров" лицам, застрахованным в ООО "Медицинская страховая компания "Медстрах" была оказана медицинская помощь на общую сумму 7 354 937,89 рублей.

Из актов медико-экономического контроля от 21.08.2019 N 5278М4079 и от 22.10.2019 N 527М4099 следует, что в результате автоматизированного медико-экономического контроля выявлены суммы, исключенные из оплаты по результатам проведения МЭК в связи с превышением плановых объемов, в размере 522 913,13 руб. и 682987,29 рублей.

Таким образом, по мнению истца, ответчик необоснованно отказал ООО "Сеть семейных медицинских центров" в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в размере 1 205 900,42 руб., в связи с чем истцом также заявлено требование о взыскании пени за период с 29.12.2019 по день фактического исполнения обязательств.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 06.03.2020 (л.д. 13-18 т.2).

Поскольку в добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены, истец обратился в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказанная застрахованным лица, только в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом суд пришел к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Напротив, фактические действия истца по превышению установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, как раз, в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями Федерального закона N 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

В соответствии с п.1 ст.432 ГК РФ Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Согласно пункту 4.1 Договора N 173/17-М4 от 30.12.2016 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, Договором N 173/17-М4 от 30.12.2016 объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год отнесены к существенным условиям Договора и, соответственно, не могут быть изменены в одностороннем порядке.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п.148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн в ред. от 16.02.2017.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу п.151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Таким образом, довод истца о том, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов, не только согласно законодательству, но и согласно договору, противоречит действующему законодательству.

В этой связи, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи является предпринимательским риском медицинской организации, и исковые требования, заявленные ООО "Сеть семейных медицинских центров" правомерно оставлены без удовлетворения.

Что касается довода истца о том, что медицинское учреждение, включенное в программу ОМС, обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу (сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Так, в соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что ООО "Сеть семейных медицинских центров" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом сторонам и в материалы дела не представлены.

Таким образом, разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 21.09.2020 по делу N А40-94523/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

И.А. Чеботарева

Судьи

С.Л. Захаров Е.В. Пронникова