Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23 декабря 2020 г. N 09АП-59316/20 по делу N А40-73056/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 6 мая 2021 г. N Ф05-7811/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

23 декабря 2020 г.

Дело N А40-73056/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи И.В. Бекетовой,

судей: Е.В. Пронниковой, С.Л. Захарова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания С.Э. Исрафиловым,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.09.2020 по делу N А40-73056/20 (126-535)

по иску ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России (ОГРН 1037739298167)

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании,

при участии: от истца: Аладина Н.С. по дов. от 21.05.2020; от ответчика: Гришин В.В. по дов. от 22.03.2019; от третьего лица: Токунова Н.В. по дов. от 03.09.2018;

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее также - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ, о взыскании с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее также - ответчик, СМО) задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, в размере 107 881 руб., пени за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в размере 4 311,29 руб.

Решением суда от 29.09.2020 исковое заявление ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России оставлено без удовлетворения.

С таким решением суда не согласился истец и обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик с доводами апелляционной жалобы не согласился, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо с доводами апелляционной жалобы не согласился, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель итсца поддержал доводы жалобы, представители ответчика и третьего лица поддержали обжалуемое решение суда.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Апелляционный суд, выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, полагает, что обжалуемое решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба без удовлетворения по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела,ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 N ФС-99-01-009674.

Между ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России и ООО ВТБ Медицинское страхование (правопреемник АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") заключен договор N 7085113/51 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заказчик в свою очередь принял обязательство оплачивать оказанную медицинскую помощь.

По указанному Договору медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2019 году- согласно Постановления Правительства Московской области от 25.12.2018 года N 998/46 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов").

Истец основывает свои требования на том, что за период с 07.2019 по 12.2019 учреждение оказало медицинскую помощь по договору на общую сумму 1 424 790 руб.

Ответчик в добровольном порядке частично оплатил задолженность по оказанной сверх плановых объемов медицинской помощи по акту МЭК N 9 121928890601а от 21.01.2020 за декабрь 2019 года в размере 1 316 909 руб. (платежное поручение N 9748 от 22.06.2020 года).

Фактическая задолженность с учетом уточненных исковых требований составляет 1 424 790 руб.

Отказ от оплаты оставшейся части услуг заказчик обосновал превышением лимитов по территориальной программе ОМС (ТПОМС), о чем составлены акты медико-экономического контроля (акты МЭК).

В соответствии с п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ТПОМС.

Согласно пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - "Закон об ОМС") по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как ссылается истец, медицинская организация, включённая в ТПОМС, являющаяся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Превышение объемов оказания медицинской помощи организацией в указанный выше период связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

В свою очередь, согласно п. 4.1. договора заказчик обязан оплачивать оказанную медицинскую помощь до 18 числа каждого месяца включительно.

Кроме того, в силу п. 4.2 договора заказчик обязан направлять в организацию до 28 числа каждого месяца включительно аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование от организации.

При этом пунктом 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Отсутствие оплаты оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее -типовой договор).

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ "Об ОМС") указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В силу ст. 37 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС").

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС", п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Как установлено судом, в п. 4.1 договора указано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также ОМС), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением КРТП между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Вышеуказанная комиссия согласно пп. 2 п. 4 Положения о КРТП распределяет объемы предоставления медицинской помощи до 01 января года, на который осуществляется распределение; решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые КРТП в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Согласно с ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением КРТП. Аналогичная норма закреплена в п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования оплате подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

В соответствии с п. 4.1 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (объемы медицинской помощи фиксируются в приложении 1 к указанному типовому договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно ч.1 ст.40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Во исполнение требований федерального законодателя приказом ФФОМС от 1 декабря 10 года N 230 утвержден Порядок, в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пункт 9 Приказа N 230, определяя цели медико-экономического контроля (МЭК), в подпункте 5 одной из целей МЭК установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом согласно той же норме при МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу 4.9-10 ст.40 Закона об ОМС, результаты медико-экономического контроля, оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом, и по результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст.41 данного закона.

В соответствии со ст. 41 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Т.е. законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе.

При этом основания для отказа в оплате или уменьшения размера оплаты предусмотрены перечнем Приложения N 8 к Приказу N 230.

П.5.3 указанного перечня озаглавлен "Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС", частным случаем которых является п.5.3.2, устанавливающий такое нарушение, как предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и ТФОМС Самарской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, является правомерным.

Кроме того, в силу п.5.3.2 Приложения к договору выявление предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, к ответчику применяются санкции в виде 100% отказа в оплате таких случаев.

В силу п.68 Приказа N 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи.

Как следует из имеющихся в материалах дела актов МЭК, ответчик выявил случаи предъявление истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, т. е. именно нарушения, предусмотренные п.5.3.2 перечней нарушений, изложенных в Приложении N 8 к приказу N 230 и Приложения 15 к тарифному соглашению.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что ответчик исполнил все требования, императивно установленные нормами закона об ОМС и принятых во исполнение этого закона нормативно-правовых актов.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полюсы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Суд пришел к правильному выводу, что истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, связанные с иной оценкой доказательств и иным толкованием норм материального права, не опровергают правильные выводы суда.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, и не допустил нарушения процессуального закона, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 29.09.2020 по делу N А40-73056/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

И.В. Бекетова

Судьи

С.Л. Захаров Е.В. Пронникова