Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21 января 2021 г. N 09АП-66182/20 по делу N А40-44289/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 7 мая 2021 г. N Ф05-9214/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

21 января 2021 г.

Дело N А40-44289/20

Резолютивная часть постановления объявлена 14 января 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 января 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "КЛИНИКА ОНКОИММУНОЛОГИИ И ЦИТОКИНОТЕРАПИИ" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.10.2020 г. по делу N А40-44289/20 по иску ООО "КЛИНИКА ОНКОИММУНОЛОГИИ И ЦИТОКИНОТЕРАПИИ" (ИНН 7736589204, ОГРН 1097760004000 ) к ответчику АО "МАКС-М" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772 ) третьи лица: Московский городской фонд ОМС, Федеральный фонд ОМС о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Игнатовская М.В. по доверенности от 01.01.2021 N 01/2021,

от ответчика: Днисова И.В. по доверенности от 01.01.2021 N 21(МСД),

от третьих лиц: от Московского городского фонда ОМС - Ананьева О.Н. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/8, от Федерального фонда ОМС не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

ООО "КЛИНИКА ОНКОИММУНОЛОГИИ И ЦИТОКИНОТЕРАПИИ" (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением о взыскании с АО "МАКС-М" 4 934 136 руб. 80 коп. задолженности.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.10.2020 г. по делу N А40-44289/20, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицо Московский городской фонд ОМС поддержало позицию ответчика.

Третье лицо Федеральный фонд ОМС поддержало позицию ответчика.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

В обоснование исковых требований истец указывает, что 11.12.2018 г. между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 519 12/76- 655, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить оказанную медицинскую помощь.

Основанием для обращения истца с настоящим иском в суд послужило неисполнение ответчиком обязательств по оплате услуг, оказанных истцом в рамках исполнения указанного договора за период с августа по декабрь 2019 года в общей сумме 4 934 136 руб. 80 коп.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в иске, поскольку истцом превышен годовой объем финансового обеспечения, а обязательства по оплате медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного между сторонами договора выполнены ответчиком в полном объеме.

Судом первой инстанции верно указано, что в соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены.

Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Как верно установил суд первой инстанции, условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.

Приложение N 1 к договору "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год" содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях - случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве.

Приложение N 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. N 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В соответствии с п. 4.1. договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС.

В порядке п. 4.3. договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. N ЮЗОн в ред. от 16.02.2017 г. (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 г. N 22082).

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Из материалов дела следует, что медико-экономический контроль по счетам за период август - декабрь 2019 года выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных приложением N 1 к договору, на сумму 4 934 136 руб. 80 коп.. Результаты МЭК оформлены актом по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленный по результатам МЭК факт превышения и сумма превышения в период с августа по декабрь 2019 г. годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается.

Как верно установил суд первой инстанции, истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

При этом к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного, суд пришел к верному выводу, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету заключенного между сторонами договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Вопреки доводам апелляционной жалобы истца в отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, в связи с чем, требование истца об оплате медицинской помощи сверх установленных объемов неправомерно.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем, апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 30.10.2020 г. по делу N А40-44289/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина