Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 29 января 2021 г. N 01АП-8237/20

г. Владимир

29 января 2021 г.

Дело N А43-24986/2020

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Родиной Т.С., рассмотрел без вызова сторон апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.11.2020, принятое по делу N А43-24986/2020 в порядке упрощенного производства по иску общества с ограниченной ответственностью "Стелла" (ИНН 5258049313 ОГРН 1045207241958) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ИНН 7813171100 ОГРН 1027806865481), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 5253001734 ОГРН 1025203035219), о взыскании задолженности.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Стелла" (далее - ООО "Стелла", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", ответчик) о взыскании 496 533 руб. 53 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 181/2018 за оказанные медицинские услуги в июле 2018 года и августе 2018 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области).

Решением от 20.11.2020 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования.

Взыскал с ООО "Капитал МС" в пользу ООО "Стелла" 496 533 руб.53 коп. задолженности за июль 2018 года, август 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 181/2018.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Капитал МС" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции.

Оспаривая решение, заявитель считает, что выводы в части оплаты случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи не соответствуют обстоятельствам дела, а также решение суда принято при неправильном истолковании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС),

Ссылается на пункт 2.2 договора, где страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи. Полагает, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно пункту 5.3.2 приложения N 8 к порядку, является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Считает, что отсутствует нарушение условий договора со стороны страховой медицинской организации и факт задолженности по договору.

Указывает, что в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие, превышение объема выделенной медицинской помощи медицинской организацией.

В соответствии со статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с учетом позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 47 постановления Пленума от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве", апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично без проведения судебного заседания по имеющимся в материалах дела документам.

Апелляционная жалоба рассмотрена без вызова сторон.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах - Медицина" (в настоящее время ООО "Капитал МС", страховая медицинская организация) и ООО "Стелла" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 181/2018, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора страховщик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В июле месяце 2018 года ООО "Стелла" в рамках указанного договора были оказаны медицинские услуги на общую сумму 532 304 руб. 41 коп., в августе 2018 года - 458 100 руб. 18 коп.

Для оплаты в адрес страховой медицинской организации ООО "Стелла" направило счета N 35 от 03.08.2018, N 40 от 05.09.2018 на указанные суммы.

Актами медико-экономического контроля от 09.08.2018 N 35 и от 11.09.2018 N 40 было отказано в оплате 38 433 руб. 35 коп. и 458 100 руб. 18 коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

ООО "Стелла" направило в адрес ответчика претензию от 20.09.2018 с требованием оплатить долг, письмом N 2791/47-52-0013 от 05.09.2018 данная претензия оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, руководствуясь статьями 307, 309, 310, 408, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пришел к выводу об удовлетворении исковых требований, исходя из следующего.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Следовательно, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Судом первой инстанции установлено, что из актов медико-экономического контроля от 09.08.2018 N 35 и от 11.09.2018 N 40 усматривается превышение истцом объемов бесплатной медицинской помощи в спорный период.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда(пункты 1, 6 и 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ).

В пункте 121 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказа) в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 124 Приказа в случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 139 Приказа оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий, в том числе, количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Приказа.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Материалами дела подтвержден факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи. Ответчиком данный факт документально не опровергнут. Доказательств оплаты долга не представлено.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции сделал обоснованный и правомерный вывод, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Ввиду изложенного и с учетом отсутствия доказательств оплаты оказанных услуг в полном объеме, требование истца о взыскании задолженности правомерно удовлетворено судом первой инстанции в заявленном размере.

Апелляционный суд согласен с выводами суда первой инстанции.

Решение законно и обоснованно, принято при полном, объективном, всестороннем исследовании доказательств, представленных в дело, которым дана надлежащая правовая оценка, нормы материального права применены правильно.

Несогласие заявителя с выводом суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом нормы права, в связи с чем, нет оснований для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, влекущих в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации госпошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.11.2020, принятое по делу N А43-24986/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Т.С. Родина