Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 февраля 2021 г. N 09АП-76761/20 по делу N А40-94532/2020

г. Москва

ГАРАНТ: Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 21 апреля 2021 г. N Ф05-6193/21 настоящее постановление оставлено без изменения

04 февраля 2021 г.

Дело N А40-94532/20

Резолютивная часть постановления объявлена 28 января 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 февраля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи В.А.Свиридова,

судей:	Т.Б.Красновой, Ж.В.Поташовой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания А.А.Егоровой,

Рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Сеть семейных медицинских центров" на решение Арбитражного суда г.Москвы от 24 ноября 2020 по делу N А40-94532/20 (3-699) судьи Федоточкина А.А.

но иску ООО "Сеть семейных медицинских центров"

к ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"

третье лицо: 1) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования; 2) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

о взыскании

при участии:

от истца: Соловьев С.В. по дов. от 03.06.2020;

отответчика: Борисова О.С. по дов. от 26.01.2021;

от третьих лиц: 1) Ищенко Е.В. по дов. от 11.01.2021; 2) не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Сеть семейных медицинских центров" (далее общество) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с требованием о взыскании с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" дополнительного финансирования за 2019 год в размере фактически оказанной стационарной (в т.ч. ВМП) медицинской помощи - 345 371,61 руб. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС, пени за период с 29 декабря 2019 г. по день принятия судом решения по делу.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. Считает, что суд сделал выводы не соответствующие обстоятельствам дела.

Ответчиком представлены письменные возражение на апелляционную жалобу, в которых просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. Считает решение законным и основанным.

В отзыве Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, третье лицо просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. Считает решение законным и обоснованным.

Представитель истца в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, изложил свою позицию, указанную в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, и принять по делу новый судебный акт удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласен, считает ее необоснованной, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать, изложил свои доводы.

Представитель третьего лица поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласен, считает ее необоснованной, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать, изложил свои доводы.

В судебное заседание не явился представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Суд располагает доказательствами его надлежащего извещения о времени и месте судебного заседания. Дело рассмотрено в порядке ст.156 АПК РФ.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст.266 и 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, заслушав объяснения сторон, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, считает, что решение подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как видно из материалов дела, 31 декабря 2016 года ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" и ООО "Сеть семейных медицинских центров" был заключен договор N 083 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

13 декабря 2018 года срок действия данного договора в очередной раз был продлен до 31 декабря 2019 года. 29 декабря 2018 года сторонами было подписано дополнительное соглашение о согласовании объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, согласно которому данный объем составил 4 500 000,00 руб. Дополнительным соглашением от 11 июля 2019 года данная сумма была уменьшена до 1 422 029,22 руб.

За 2019 год ООО "Сеть семейных медицинских центров" в рамках территориальной программы медицинского страхования лицам, застрахованным в ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", была оказана медицинская помощь на общую сумму 1 767 400,83 руб.

Ответчиком оказанные услуги в полном объеме не оплачены, задолженность составила 345 371 руб. 61 коп. и до настоящего времени им не погашена.

Общество оказала медицинские услуги, входящие в программу обязательного медицинского страхования. Факты нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, Страховой медицинской организацией не установлены. Учитывая, что общество, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, выполнила свои обязательства по Договору, Страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана исполнить обязательства по оплате в полном объеме.

Таким образом, предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В силу ч.1 ст.12 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон об ОМС" страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.6, ст.7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно ч.7 ст.14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч.1 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч.1 ст.14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу п.20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч.1 ст.39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.6 ст.39 Закона об ОМС и п.п.121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.

Приложением N 1 к Договору сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое Истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2019 год.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее -Комиссия) от 27.12.2018 N 49 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО "Сеть семейных медицинских центров".

Объем медицинской помощи для ООО "Сеть семейных медицинских центров" на 2019 год составил 223 случая стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев процедур ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 45 977 646 рублей.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 26.02.2019 N 50 Комиссией скорректирован объем медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО "Сеть семейных медицинских центров".

Объем медицинской помощи для ООО "Сеть семейных медицинских центров" на 2019 год составил 80 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев процедур ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 45 977 646 рублей.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "СК "Ингосстрах-М".

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п.20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Положение о Комиссии), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Дополнительным соглашением от 14.06.2019 в приложении N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2016 N 083 (далее - Договор) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 0 услуг в амбулаторных условиях, 4 услуги в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 3 797 488,32 руб.

Дополнительным соглашением от 11.07.2019 к Договору внесены изменения в приложение N 1 к Договору, в том числе увеличено количество услуг в стационарных условиях - 8 услуг, а также скорректирован объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи - 1 422 029,22 руб.

ООО "Сеть семейных медицинских центров" начиная с 3 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в количестве 13 услуг на общую сумму 1 767 400,83 руб.

Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 1 422 029,22 руб., что не оспаривается Истцом.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г.Москве в соответствии с ч.10 ст.36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г.Москве. Приложение N 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

В соответствии с ч.1 ст.432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. N 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п.5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч.1 ст.450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

В соответствии с п.4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п.145, 146 Правила ОМС.

В порядке п.4.3. договора, п.10 ч.2 ст.38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п.5.4 - 5.8. договора, ч.4 ст.39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч.2, 3 ст.40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля за июль и сентябрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 345 371,61 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний.

В заключенном сторонами Договоре и действующем законодательстве, не закрепляется, что санкция по коду 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

Вместе с тем, ссылка истца на то, что должен был произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве, признана судом несостоятельной, поскольку противоречит условиям договора и положениям действующего законодательства в сфере ОМС.

В соответствии с п.5.4. договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом.

В соответствии с п.1 договора медицинская организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Таким образом, медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, в приложении N 8 предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.2. - "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3., код дефекта 5.3.2)

При этом, предусмотренные п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии порядком контроля N 36 и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС) и не требует выявления дополнительных дефектов медицинской помощи, как полагает истец.

Таким образом, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом договора.

Из содержания ч.1 ст.779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении N 1 к договору, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ч.1 ст.779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Пункт 4.1. договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГ ФОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГ ФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. N 1030н в ред. от 16.12.2017 г.

В соответствии с ч.2 ст.28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч.2 ст.38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч.11, 12 ст.38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п.16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч.6 ст.39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п.122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил ОМС.

Согласно п.139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч.5 ст.15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктом 148 Правил ОМС предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство РФ, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с п/п.3 п.4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии.

В силу пункта 151 Правил медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств".

Обращение страховой медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз.3 п.151 Правил ОМС, п.5.16.1 Договора обязанности самостоятельного обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Исходя из изложенного, медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи. выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию Дополнительное соглашение к Договору об изменении объемов, Приложение N 1 с измененными объемами.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

В силу п.20 положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Так, ответчик не наделен полномочиями по установлению для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи, а также в силу ч.6 ст.39 Закона об ОМС и условий п.4.1. договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией объемов.

Суд обоснованно исходил из того, что в спорный период обращения истца в комиссию об увеличении выделенных объемов не оставались без рассмотрения и удовлетворения.

В соответствии с ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка и распределение объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой ОМС, не относится к полномочиям МГФОМС, как ошибочно полагает истец, а относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ч.10 ст.36 Закона об ОМС).

Вопреки доводам истца комиссия по разработке территориальной программе ОМС в г. Москве не является комиссией Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в г.Москве создается в соответствии с ч.9 ст.36 Закона об ОМС и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением N 1 к Правилам ОМС.

Согласно п.15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации - в Москве распоряжением Правительства Москвы.

Полномочия комиссии по распределению и корректировке объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, предусмотрены ч.10 ст.36 Закона об ОМС, п/п.3 п.4, п.п.8-10 вышеназванного Положения.

При этом пунктом 8 Положения установлено, что комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен, как Законом об ОМС, так и договором.

При этом истец предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику - страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч.6 ст.39 Закона об ОМС и условий п.4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

Исходя из норм ст.ст.8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст.71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком оплаты оказанных медицинских услуг, суд обоснованно посчитал утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал обоснованный вывод об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, учитывая, что изложенные в ней доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч.4 ст.270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 24.11.2020 по делу N А40-94532/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

В.А. Свиридов

Судьи

Т.Б. Краснова Ж.В. Поташова