Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 16 февраля 2021 г. N 06АП-6471/20 по делу N А04-5377/2020

г. Хабаровск

16 февраля 2021 г.

А04-5377/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 09 февраля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 февраля 2021 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Мильчиной И.А.

судей Тищенко А.П., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ашуровой Г.Х.

в отсутствие участвующий в деле лиц

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница"

на решение от 27.10.2020

по делу N А04-5377/2020

Арбитражного суда Амурской области

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница" (ОГРН 1082801000028, ИНН 2801127771)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 1022800524163, ИНН 2801028065)

о признании незаконным решения от 20.04.2020 N 03/2-168к

третьи лица: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427), Ежевский Андрей Юрьевич, Ежевская Елена Васильевна, индивидуальный предприниматель Игнатенко Максим Геннадьевич

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница" (далее - ГАУЗ АО "Благовещенская ГКБ") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - ТФОМС Амурской области) от 20.04.2020 N 03/2-168к.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед"), Ежевский Андрей Юрьевич (далее - Ежевский А.Ю.), Ежевская Елена Васильевна (далее - Ежевская Е.В.), индивидуальный предприниматель Игнатенко Максим Геннадьевич.

Решением суда от 27.10.2020 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Не согласившись с судебным актом, медицинское учреждение обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к позиции заявителя, что застрахованному лицу было предложено оперативное лечение с использованием имеющихся в наличии у медицинского учреждения изделий медицинского назначения в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но пациент отказался от лечения имеющимися в учреждении металлоконструкциями и настаивал на приобретении их за личные средства, что подтверждается подписанными им заявлениями и показаниями лечащего врача, а также заведующего отделением. При этом необходимость назначения и применения медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, отсутствовала. Считает, что самостоятельное приобретение пациентом изделия медицинского назначения не противоречит действующему законодательству.

В отзыве на апелляционную жалобу фонд не согласился с доводами медицинского учреждения, просил решение суда первой инстанции оставить в силе.

В судебном заседании, состоявшемся 19.01.2021, представитель больницы поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Определением от 19.01.2021 рассмотрение апелляционной жалобы откладывалось на 09.02.2021 на 10 часов 00 минут.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания, назначенного на 09.02.2021, извещены по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Информация о рассмотрении апелляционных жалоб размещена на общедоступном сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru и в информационной системе "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в сети "Интернет". В соответствии со статьей 156, 266 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, по имеющимся в нем материалам.

Изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив в порядке статей 266 - 271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, апелляционный суд не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между ГАУЗ АО "Благовещенская ГКБ" и АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице Амурского филиала заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ДГ-322/19/Р-28 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая компания обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Амурским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведена медико-экономическая экспертиза по жалобе гражданки Ежевской Е.В. по факту оплаты медицинской помощи при проведении Ежевскому А.Ю. операции открытого остеосинтеза при переломе голени в ГАУЗ АО "Благовещенская ГКБ" в период с 08.12.2019 по 17.12.2019. В результате проведенной операции установлен штифт стоимостью 45 000 рублей. Оплату за указанное медицинское изделие осуществила Ежевская Е.В.

По результатам проверки жалобы (акт медико-экономической экспертизы от 10.02.2020 N ЗМ117-00005) выявлено нарушение, допущенное больницей при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи по коду дефекта 1.5: приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и/или медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

В связи с поступившей от больницы претензией на акт от 10.02.2020 N ЗМ117-00005, фондом организована и проведена повторная медико-экономическая экспертиза.

По результатам повторной медико-экономической экспертизы оформлен акт 20.04.2020 N 030049, согласно которому экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с заключением специалистов фонда: подтвержден код дефекта 1.5 и обоснованность применения к больнице финансовых санкций в виде неполной оплаты медицинской помощи в сумме 26 303, 79 рубля, штрафа 4 503, 35 рубля, возврата медицинской организацией застрахованному лицу необоснованно затраченных денежных средства в сумме 45 000 рублей.

Решением фонда от 20.04.2020 N 03/2-168к признана правота страховой медицинской организации, а примененные в отношении медицинского учреждения финансовые санкции оставлены в силе, в связи с чем последнее обратилось в арбитражный суд с соответствующим требованием.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям, 2 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, в редакции, действующей на момент спорных правоотношений) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 16 и части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно пунктам 1, 2 части 3 статьи 80 Закона N 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин).

Таким образом, медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, должна оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека по назначению врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 28.12.2018 N 656, разделом II которой предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы включает в себя расходы, в том числе на приобретение расходных материалов.

Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.

Стержень большеберцовый интрамедуллярный (код вида номенклатурной классификации медицинских изделий - 111890) входит в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 N 3053-р.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ, а именно: 1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; 2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; 3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; 4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования и действующее законодательство в области оказания медицинских услуг при оказании стационарной медицинской помощи предусматривает: 1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования; 2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключенного договора на оказание платных медицинских услуг (т.е. за счет средств пациента) в соответствии и с положениями статьи 84 Закона N 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006.

В первом случае все расходы, в том числе по приобретению медицинских изделий, оплачиваются не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования и в данном случае в рамках стационарной медицинской помощи расходными материалами обеспечивается не пациент, а лечащий врач в целях достижения результата лечения.

Материалами дела подтверждается и также установлено судом первой инстанции, что при оказании медицинской помощи в ортопедо-травматологическом отделении ГАУЗ АО "Благовещенская ГКБ" застрахованному лицу было предложено приобрести за счет личных денежных средств изделие медицинского назначения (универсальный большеберцовый штифт, каннюлированный, титановый сплав, в комплекте с винтами) для остеосинтеза перелома правой большеберцовой кости, в то время как в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 N 3053-р, включен "стержень большеберцовый интрамедуллярный" код вида номенклатурной классификации медицинских изделий - 111890, имеющийся в больнице в широком ассортименте и достаточном количестве.

Рассматриваемый случай оказания стационарной медицинской помощи в ортопедо-травматологическом отделении больницы, представленный в фонд для повторного медико-экономического контроля, не является операцией на иных условиях, предусмотренных статьей 84 Закона N 323-ФЗ, в связи с чем все расходы, в том числе по приобретению медицинских изделий, должны были быть оплачены не за счет средств пациента, а за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку в целях обеспечения при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях, не допускается софинансирования лечения за счет средств ОМС и личных средств пациента.

Довод апелляционной жалобы о том, что пациент отказался от установки ему имеющейся в учреждении металлоконструкции и настаивал на приобретении иного изделия медицинского назначения за личные средства, то есть вне гарантий ОМС, был заявлен также в суде первой инстанции и обоснованно отклонен, поскольку заявления пациента от 10.12.2019, на которые ссылается заявитель, не содержат в себе обоснования, по какой причине застрахованное лицо отказывается от оперативного лечения с использованием металлоконструкции, имеющейся в медицинском учреждении - стержень большеберцовый интрамедуллярный (код вида номенклатурной классификации медицинских изделий - 111890), входящей в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Кроме того, больница получила оплату за оказание медицинской помощи застрахованному лицу за законченный случай лечения по установленному тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, то есть с учетом оплаты стоимости расходных материалов, при приобретении пациентом самостоятельно универсального большеберцового штифта, что неправомерно.

Поскольку действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования, средствами пациента не предусмотрено, в удовлетворении требований заявителя о признании решения фонда незаконным отказано судом первой инстанции правомерно.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции.

Нарушений или неправильного применения норм материального или процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием к отмене или изменению обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 1 500 рублей подлежит возврату заявителю на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 104, 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от 27.10.2020 по делу N А04-5377/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить Государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница" из федерального бюджета 1 500 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной за рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции по платежному поручению от 20.11.2020 N 00010868.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

И.А. Мильчина

Судьи

А.П. Тищенко Е.А. Швец