Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 19 февраля 2021 г. N 10АП-20129/20 по делу N А41-13983/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 7 июня 2021 г. N Ф05-12033/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

19 февраля 2021 г.

Дело N А41-13983/20

Резолютивная часть постановления объявлена 16 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 февраля 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Диаковской Н.В.,

судей Панкратьевой Н.А., Хомякова Э.Г.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Гаджиевым М.М.,

при участии в заседании:

от ООО "Центр Диализа": Берестова М.В. по доверенности от 13.01.2021, диплом о высшем юридическом образовании;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: Бурмистрова Т.А. по доверенности от 03.12.2020, диплом о высшем юридическом образовании.

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области

от 10 ноября 2020 года по делу N А41-13983/20

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (далее - медицинская организация, истец, ООО "Центр Диализа") обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском (с учетом принятых судом уточнений т. 1 л. д. 36-38) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФ ОМС МО, фонд, ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в сумме 4 885 412 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 10 ноября 2020 года по делу N А41-13983/20 исковые требования удовлетворены (т. 1 л. д. 75-82).

Не согласившись с данным судебным актом, ТФ ОМС МО обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также нарушены нормы материального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФ ОМС МО поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, в иске отказать.

Представитель ООО "Центр Диализа" возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО "Центр Диализа" входящее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области в январе 2018 года - декабре 2018 года оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по программе обязательного медицинского страхования.

Всего за указанные периоды истцом были оказаны услуги:

За период с 01.01.2018 по 31.01.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 106 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 562 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 22 процедуры заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ", 17 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, были установлены положениями тарифного соглашения на 2018 год от 25.12.2017, в размере:

- "гемодиализ" интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5.490 рублей;

- "гемодиафильтрация" (услуга) - 5 490 рублей; "перитонеальныи диализ" (услуга) - 5 270 рублей;

- "перитонеальныи диализ с использованием автоматизированных технологий" - 6 502 рубля.

За период с 01.01.2018 по 31.01.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 893 794 руб.

106 * 5 490 = 581 940 рублей (НДС не облагается); 562 * 5 490 = 3 085 380 рублей (НДС не облагается); 22 * 5 270 =115 940 рублей (НДС не облагается); 17*6 502,00 =110 534 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.02.2018 по 28.02.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 90 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 492 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 28 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ", 56 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии, были едиными в течение всего спорного периода.

За период с 01.02.2018 по 28.02.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 706 852 руб.

90 * 5 490 = 494 100 рублей (НДС не облагается); 492 * 5 490 = 2 701 080 рублей (НДС не облагается); 28 * 5 270 = 147 560 рублей (НДС не облагается); 56 * 6 502 = 364 112 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.03.2018 по 31.03.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 78 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 572 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 7 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.03.2018 по 31.03.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 605 390 руб.

78 * 5 490 = 428 220 рублей (НДС не облагается); 572 * 5 490 = 3 140 280 рублей (НДС не облагается); 7 * 5 270 = 36 890 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.04.2018 по 30.04.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 123 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 482 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.04.2018 по 30.04.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 321 450 руб.

123 * 5 490 = 675 270 рублей (НДС не облагается); 482 * 5 490 = 2 646 180 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.05.2018 по 31.05.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 141 процедура заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 485 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.05.2018 по 31.05.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 436 740 руб.

141*5 490 = 774 090 рублей (НДС не облагается); 485 * 5 490 = 2 662 650 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.06.2018 по 30.06.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 155 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 411 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 4 процедуры заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период 01.06.2018 по 30.06.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 128 420 руб.

155 * 5 490 = 850 950 рублей (НДС не облагается); 411*5 490 = 2 256 390 рублей (НДС не облагается); 4*5 270 = 21 080 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.07.2018 по 31.07.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 163 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 421 процедура заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 26 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период 01.07.2018 по 31.07.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 343 180 руб.

163 * 5 490 = 894 870 рублей (НДС не облагается); 421 * 5 490 = 2311 290 рублей (НДС не облагается);

26 * 5 270 = 137 020 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.08.2018 по 31.08.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 175 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 444 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.08.2018 по 31.08.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 398 310 руб.

175 * 5 490 = 960 750 рублей (НДС не облагается); 444 * 5 490 = 2 437 560 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.09.2018 по 30.09.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 147 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 406 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 3 процедуры заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ", 11 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.09.2018 по 30.09.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 123 302 руб.

147 * 5 490,00 = 807 030 рублей (НДС не облагается); 406 * 5 490,00 = 2 228 940 рублей (НДС не облагается); 3 * 5 270 = 15 810 рублей (НДС не облагается); 11*6 502 = 71 522 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.10.2018 по 31.10.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 145 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 443 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 28 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.10.2018 по 31.10.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 375 680 руб.

145 * 5 490 = 796 050 рублей (НДС не облагается); 443 * 5 490 = 2 432 070 рублей (НДС не облагается); 28 * 5 270 = 147 560 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.11.2018 по 30.11.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 132 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 406 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 30 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальныи диализ", 10 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.11.2018 по 30.11.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 176 740 руб.

132 * 5 490 = 724 680 рублей (НДС не облагается); 406 * 5 490 = 2 228 940 рублей (НДС не облагается);

30 * 5 270 = 158 100 рублей (НДС не облагается); 10*6 502 = 65 020 рублей (НДС не облагается).

За период с 01.12.2018 по 31.12.2018 истцом на территории Московской области было выполнено 104 процедуры заместительной почечной терапии методом "гемодиализ интермитирующий высокопоточный", 412 процедур заместительной почечной терапии методом "гемодиафильтрация", 27 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ", 35 процедур заместительной почечной терапии методом "перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий" лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

За период с 01.12.2018 по 31.12.2018 истец оказал услуг застрахованным лицам на сумму: 3 202 700,00 руб.

104 * 5 490,00 = 570 960,00 рублей (НДС не облагается); 412*5 490,00 = 2261 880,00 рублей (НДС не облагается); 27 * 5 270,00 = 142 290,00 рублей (НДС не облагается); 35 * 6 502,00 = 227 570, 00 рублей (НДС не облагается).

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере на общую сумму 40 712 558 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспорен ответчиком.

За июнь 2018 года истец в порядке, предусмотренном пунктом 138 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 года N 158н (в редакции, действовавшей в спорный период) (далее - "Правила ОМС") сформировал и направил счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис в ТФОМС - по месту оказания медицинской помощи.

В соответствии с нормами пункта 137 Правил ОМС ответчику были представлены вышеуказанный счет и реестр счета на оплату оказанных услуг на бумажном носителе с сопроводительным письмом от 09.07.2018 исх. N 51/ОМС (т. 2 л. д. 57-58).

В вышеназванном сопроводительном письме истец указал, что выставление счетов и реестров на бумажном носителе осуществлено по причине технической невозможности сформировать документы в электронном виде.

Ответчик указанные документы получил, но оплатил оказанные услуги частично только на сумму 32 841 466 руб., что подтверждается расчетом суммы исковых требований и платежными поручениями: п/п 232328 от 29.03.2018 на сумму 7 892 621 рублей за январь 2018 года; п/п 16904 от 27.04.2018 на сумму 3 613 421 рублей за февраль 2018 года; п/п 656135 от 25.05.2018 на сумму 483 612,00 рублей за март 2018 года; п/п 558920 от 26.06.2018 на сумму 193 677 рублей за апрель 2018 года; п/п 503147 от 01.08.2018 на сумму 585 834 рублей за май 2018 года; п/п 683304 от 26.10.2018 на сумму 14 207 рублей за июнь 2018 года; п/п 690281 от 06.12.2018 на сумму 6 630 672 рублей за август 2018 года; п/п 689402 от 11.01.2019 на сумму 5 549 882 рублей за сентябрь 2018 года; п/п 99419 от 28.01.2019 на сумму 2 870 600 рублей за октябрь 2018 года; п/п 645588 от 18.02.2019 на сумму 3 517 120 рублей за ноябрь 2018 года; п/п 882389 от 27.02.2019 на сумму 1 489 820 рублей за декабрь 2018 года.

Таким образом, за фактически оказанные услуги в 2018 году у ответчика перед истцом образовалась задолженность в сумме 7 871 092 руб.

В ходе рассмотрения настоящего дела в суде первой инстанции истцом были уточнены исковые требования в связи с частичной оплатой ответчика. В связи с чем задолженность ответчика перед истцом составила 4 885 412 руб.

Поскольку вышеназванная задолженность ответчиком не была оплачена в добровольном порядке, ООО "Центр Диализа" обратилось в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в связи со следующим.

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль качества медицинской помощи).

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Ссылка ответчика на тот факт, что он не получал счет и реестры за услуги, оказанные в июне 2018 года в электронном виде, при этом на бумажном носителе документы были предоставлены, но такая форма, по мнению ТФОМС является ненадлежащей обоснованно отклонен судом первой инстанции в связи со следующим.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года N 79 (далее - Общие принципы).

Положениями пункта 5.2.2. Общих принципов прямо установлено, что:

"5.2.2 Способ передачи и приема объектов"

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке". При этом нормативный акт не дает расшифровки понятия "явочный характер", и не ограничивает право истца на предоставление документов на бумажном носителе путем явки в ТФОМС, что и было осуществлено истцом. Иная позиция ТФОМС является субъективной трактовкой данного понятия, не подтвержденной нормами права.

Аналогичное право медицинской организации предусмотрено в пункте 137 Правил ОМС.

В июне 2018 года программа Мегаклиника не позволила истцу сформировать счета и реестры в электронном виде по всему количеству услуг по причине превышения истцом объема оказания помощи по одной из страховых медицинских организаций Московской области.

Счета и реестры счетов по итогу отчетного периода формируются в программе Мегаклиника единым пакетом документов по всем страховым медицинским организациям Московской области и ТФ ОМС МО (копия страниц программы приложена). После чего ТФ ОМС МО закрыл Истцу возможность на прием реестров. Таким образом при невозможности выставить счета и реестры счетов хотя бы по одной страховой медицинской организации программа Мегаклиника не позволяет выставить документы по всем страховым медицинским организациям и ТФОМС. Поэтому за июнь 2018 года, в связи с превышением объема оказания помощи счета и реестры счетов были выставлены истцом на бумажном носителе по всем страховым медицинским организациям и в ТФ ОМС МО.

Сведения о том, что ТФ ОМС МО не влияет на работу программы Мегаклиника не соответствуют действительности, поскольку факт регулирования приемки документ в электронном виде подтверждается приложенной перепиской с ТФОМС с начальником отдела информационно - методологического обеспечения Управления информационного обеспечения ТФ ОМС МО.

Медицинская организация была вынуждена воспользоваться своим правом, предусмотренным нормативными правовыми актами, и выставила счета и реестры счетов за июнь 2018 года на бумажном носителе.

Доводы ответчика о невозможности проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, направленных не в электронном виде также обоснованно отклонены судом первой инстанции в связи со следующим.

Нормами Порядка проведения контроля не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы только счетов и реестров, поданных в электронном виде.

Обязанность по проведению контроля ответчиком в соответствии с данным порядком установлена условиями нормами части 1 статьи 40 Закона об ОМС.

Фонд не учитывает, что медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным в системе ОМС., то есть для идентификации застрахованного лица ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.

Вместе с сопроводительным письмом от 09.07.2018 исх. N 51 /ОМС ответчик от истца получил счет и реестр на оплату медицинской помощи. В бумажном виде. Согласно данному письму ответчик получил реестр счетов, содержащий ФИО пациентов, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля (т. 2 л. д. 57-58).

При этом сам факт оказания помощи ответчик не оспаривает.

На сайте территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов, в том числе и на сайте ТФОМС Московской области существует сервис по определению актуальной принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации. На сайте ТФОМС данный сервис размещен по ссылке: http://www.mofoms.ru/polis/, по которой все участники системы ОМС, введя в ручную номер полиса застрахованного лица, могут получить необходимую информацию и провести необходимые мероприятия контроля.

Таким образом, требование об оплате фактически оказанных услуг, оказанных застрахованным лицам, в том числе и на основании счетов, выставленных на бумажных носителях, основано на действующих нормах права.

В соответствии с положениями части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пунктов 139-140 Правил ОМС установлено, что: "139. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

140. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи".

Положениями пункта 143 Правил ОМС предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

В соответствии с положениями пункта 77 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 (действовавшего в спорный период) (далее - Порядок проведения контроля), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля.

В соответствии с положениями пункта 10 (Раздел III) Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико - экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В силу с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Иного порядка применения санкций ответчиком к истцу, либо отказа от оплаты оказанных услуг, нормативными правовыми актами системы ОМС не предусмотрено.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что акты автоматизированной экспертизы счета не являются юридически значимыми документами для истца, так как в отношении истца не порождают каких-либо прав или обязанностей в силу закона.

Данный документ связан с правоотношениями ответчика и территориального фонда ОМС по месту страхования лица (регион выдачи полиса ОМС). В соответствии с нормами пункта 143 Правил ОМС акты автоматизированной экспертизы счета является основанием для проведения ответчиком медико-экономического контроля, а не основанием для отказа от оплаты медицинских услуг. То есть, сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации ответчику денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа ответчика от оплаты фактически оказанных услуг, так как данные акты не являются актами, установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в Порядке проведения контроля, а также документы предоставлены истцу с существенным нарушением срока, установленного в части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ и в пунктах 133 и 141 Правил ОМС.

В отсутствии сведений в актах контроля, установленных в пункте 10 и приложении N 1 Порядка проведения контроля, а также непредставление этих сведений в установленный срок, лишает истца возможности обжаловать такое решение ТФОМС или предоставить разногласия, так как данные акты не являются результатом медико-экономического контроля.

Нормативными актами в системе ОМС не предусмотрено право истца на обжалование актов автоматизированной экспертизы фонда по месту страхования пациента. В свою очередь ответчик вправе обжаловать данные акты по вышеуказанным основаниям и получить средства для оплаты услуг истцу.

Нарушение территориальным фондом по месту страхования пациента сроков проведения проверки счетов и реестров со своей стороны является основанием для взыскания данной задолженности ответчиком в рамках отдельного судебного дела другому фонду ОМС и не может являться основанием для отказа от оплаты истцу фактически оказанных им услуг застрахованным лицам.

Также приложенные к отзыву ответчика акты подтверждают позицию истца об отсутствии со стороны ответчика проведения какого-либо вида контроля. В актах установлено, что по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцом, никаких нарушений не выявлено.

Приложенный ответчиком к отзыву приказ от 01.07.2016 N 346 не регулирует вопросы порядка проведения контроля и не предусматривает основания для отказа в оплате оказанной помощи. Сведения о полномочиях ТФОМС Московской области по установлению дополнительных оснований для отказа в оплате медицинской помощи в Законе N 326-ФЗ и подзаконных нормативных актах не содержится.

В приказе от 01.07.2016 N 346 указано, что он утвержден во исполнение приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", которым не регулируется вопрос порядка проведения контроля и применения санкций к медицинским организациям.

Таким образом, в отсутствии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, составленных в соответствии с Порядком контроля и содержащих сведения о фактах нарушения при лечении пациентов, законных оснований для отказа в оплате оказанных услуг, у ответчика не имеется.

При этом часть актов автоматизированной экспертизы предоставлена ответчиком за периоды оказания помощи, не являющиеся спорными по настоящему делу:

- акт 1801-960301 - услуги, оказанные в 2017.;

- акт 1802960301 - услуги, оказанные в 2017;

- акт 1803-960301 - услуги, оказанные в 2017;

- акт 1804-960301 - частично услуги, оказанные в 2017;

- акт 1805960301 - частично услуги, оказанные в 2017;

- акт 1807-960301 - частично услуги, оказанные в 2015; в 2017;

- акт 1808-960301 - частично услуги, оказанные в 2015; в 2017;

- акт 1907-960301 - частично услуги, оказанные в 2015; в 2017;

- акт 1808-960301 - частично услуги, оказанные в 2015; в 2017;

- акт 1808-960301 - частично услуги, оказанные в 2017; в 2019.

В большинстве случаев в актах автоматизированного контроля счета за услуги, оказанные в 2018 году, указан дефект: "повторная госпитализация в течение короткого промежутка времени", что не является дефектом оказания диализной помощи в связи со следующим.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации". Пациенты получают диализную помощь пожизненно, три раза в неделю, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.

В связи с чем Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2017 года издал совместное письмо N N 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и "О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского" (опубликованное на сайте Федерального фонда ОМС и доведенное до сведения всех участников системы ОМС), в пункте 3.3. которого указал, что:

"При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. При этом в целях учета объемов медицинской помощи необходимо учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Таким образом, проведение гемодиализа несколько раз в месяц не относится к повторным случаям, а является жизненной необходимостью для пациентов и особенностью оказания данного вида помощи.

В отношении ТФОМС установлена обязанность по оплате оказанной помощи Медицинской организации, которая не была исполнена в полном объеме.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении иска.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что в связи с частичным отказом истца от иска с ответчика в пользу истца была необоснованно взыскана госпошлина в полном объеме, подлежит отклонению в связи со следующим.

Согласно пункту 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Вместе с тем, в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек/связанных с рассмотрением дела" разъяснено, что при прекращении производства по делу ввиду отказа истца от иска в связи с добровольным удовлетворением его требований ответчиком после обращения истца в суд судебные издержки взыскиваются с ответчика.

При этом следует иметь ввиду, что отказ от иска является правом, а не обязанностью истца, поэтому возмещение судебных издержек истцу при указанных обстоятельствах не может быть поставлено в зависимость от заявления им отказа от иска. Следовательно, в случае добровольного удовлетворения исковых требований ответчиком после обращения истца в суд и принятия судебного решения по такому делу судебные издержки также подлежат взысканию с ответчика.

Поскольку ответчик частично погасил задолженность после обращения истца в суд с иском по настоящему делу, суд первой инстанции обоснованно отнес расходы по оплате госпошлины в полном объеме на ответчика.

Возражениями, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения.

Заявителем апелляционной жалобы не приведено фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 10 ноября 2020 года по делу N А41-13983/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

Н.А. Панкратьева Э.Г. Хомяков