Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 3 марта 2021 г. N 04АП-6879/20 по делу N А78-17629/2018

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 26 июля 2021 г. N Ф02-2753/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Чита

03 марта 2021 г.

Дело N А78-17629/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 25 февраля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 марта 2021 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мациборы А.Е., судей Каминского В.Л., Куклина О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ваулиной Ю.Д.,

при участии в судебном заседании:

представителя ГК "Забайкалмедстрах" по доверенности N 08-05-119 от 11.09.2019 Каминской Ю.А.,

представителя ФГБУ "МСЧ 107" по доверенности от 19.02.2020 Белоусова С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 24.11.2020 по делу N А78-17629/2018 по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) о взыскании 4 226 968 руб. 29 коп., при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199), Федерального медико-биологическое агентства (ОГРН 1057746023147 ИНН 7734521419),

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медикосанитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ответчик) с исковым заявлением, уточненным в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании задолженности по договору N 53/1-01-25/52 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь 2016 года в размере 4 226 968 руб. 29 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (третье лицо 1), Федеральное медико-биологическое агентство (третье лицо 2).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 24.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, истец обратился в Четвертый арбитражный апелляционный суд с жалобой, просит отменить решение суда.

В обоснование жалобы указывает на ошибочность выводов суда о том, что ответчик, применяя определенный механизм расчетов с истцом, правомерно руководствовался нормами Тарифного соглашения, действовавшего в спорный период, нормы которого не противоречили нормам действующего федерального законодательства РФ и нормам законодательства субъекта Забайкальского края. Судом не проверен представленный истцом расчет, из которого следует недостаточность в планировании для покрытия даже фактических расходов истца. Недостаточность у ответчика как у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен. В пункте 2.27. Тарифного соглашения также сказано, что при недостатке средств целевого финансирования на оплату реестров медицинских организаций СМО обращается в ТФОМС с заявкой о предоставлении дополнительных средств из нормированного страхового запаса в порядке, установленном законодательством, чего не было сделано ответчиком. Ответчик не доплачивает истцу за амбулаторные услуги и полностью не оплачивает стационарные медицинские услуги.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленных о времени и месте судебного заседания.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между ответчиком и истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 53/1-01-25/52, по условиям которого МСЧ N 107 обязалось оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным в рамках программы ОМС, а Забайкалмедстрах обязался оплачивать оказанную помощь.

В соответствии с п. 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В приложении к договору сторонами согласованы объёмы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2016 год, в соответствии с Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащие оплате ответчиком в соответствии со способом оплаты медицинской помощи.

За оказанные застрахованным лицам услуги за январь 2016 года истцом ответчиком были выставлен счет, который ответчиком оплачен частично.

Ссылаясь на наличие задолженности по оплате оказанных услуг, истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказал.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, проверив правильность применения норм материального и соблюдения норм процессуального права в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Предметом иска по настоящему делу является требование о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Судом первой инстанции установлено, что истец является участником Территориальной программы ОМС, и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации, в качестве медицинской организации-фондодержателя, в связи с чем пришел к выводу, что плате истцу подлежит только объем финансирования, рассчитанный по ДПН, за вычетом стоимости услуг, оказанных иными медицинскими организациями прикрепленным к истцу лицам, а поскольку стоимость оказанных истцом стационарных услуг уже включена в объемы финансирования по ДПН, отказал в удовлетворении исковых требований.

Решение суда первой инстанции принято со ссылкой на статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 15, 30, 36, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), раздел VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 (далее - Государственная программа), пункт 83 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением правительства Забайкальского края от 24.12.2013 N 568 (далее - Территориальная программа ОМС), Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 20.01.2014 (далее - Тарифное соглашение), пункт 3.3 приложения N 1 к Тарифному соглашению.

Апелляционный суд находит, что выводы суда первой инстанции сделаны на основании надлежащего исследования и оценки представленных в материалы дела доказательств, правильного применения норм материального и процессуального права, и являются обоснованными, в связи с чем не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы ОМС.

Частью 1 статьи 36 Закона об ОМС определено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, а в соответствии с частью 6 указанной статьи Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в пределах предоставленных им полномочий, установленных подпунктом "б" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", разработали Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленные совместным письмом от 24 декабря 2015 года N 11-9/10/2-7938, N 8089/21-й (далее - Методические рекомендации).

То есть территориальная программа ОМС устанавливает только перечень возможных способов оплаты медицинской помощи, применяемых при реализации ОМС на территории конкретного субъекта, но при этом не определяет конкретный порядок применения тех или иных способов оплаты.

В соответствии с положениями пункта 3.2. раздела 2 Методических рекомендаций в рамках применения способа оплаты "по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях" помимо расходов на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях соответствующей медицинской организацией, в состав подушевого норматива могут также включаться расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в иных условиях (медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи), а также иными медицинскими организациями.

Возможность включения расходов на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в подушевой норматив финансирования медицинской организации также предусмотрена пунктом 167 действовавших в спорный период Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н (Правила ОМС).

То есть вопреки доводам заявителя жалобы, предусмотренный базовой и территориальной программой ОМС способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, предполагает возможность включения в состав подушевого норматива расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в том числе и в стационарных условиях.

Пунктом 122 Правил ОМС предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В разделе 8 Правил ОМС пунктом 122 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 2 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

То есть расчет финансирования медицинской организации с учетом способов оплаты, установленных территориальной программой ОМС осуществляется на основании Тарифного соглашения, а дифференцированный подушевой норматив финансирования является тарифом, применяемым при таком способе оплаты, как подушевое финансирование.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медицинской организации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться.

Истцом тарифное соглашение не оспорено, является действующим нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории Забайкальского края для соответствующих периодов.

В этой связи доводы заявителя жалобы о том, что имеет место недостаточность в планировании для покрытия даже фактических расходов истца, не могут быть приняты апелляционным судом.

Кроме того, объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в территориальной программе, при этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Забайкальского края, утвержденный территориальной программой, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, установленный законом о бюджете Забайкальского края для соответствующего периода.

Апелляционным судом также отклоняются доводы заявителя жалобы о том, что ответчик не доплачивает истцу за амбулаторные услуги и полностью не оплачивает стационарные медицинские услуги.

В отношении истца установлено полное фондодержание, что подтверждается утвержденным для него ДПН.

Пунктом 2.13 тарифного соглашения предусмотрено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателем прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

В соответствии с пунктом 2.35 тарифного соглашения размер дифференцированного подушевого норматива финансирования (ДПНi) для МО-фондодержателей предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних медицинских услуг.

Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного гражданина, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренной или неотложной амбулаторной медицинской помощи неприкрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием (пункт 2.38 тарифного соглашения).

То есть в случае, если медицинская организация-фондодержатель оказывает плановую стационарную или стационарозаменяющую медицинскую помощь прикрепленным к ней гражданам, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется из средств, полученных данной медицинской организацией-фондодержателем.

В соответствии с пунктом с 2.56 тарифного соглашения оплата плановой стационарной помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врачаспециалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения по клинико-статистическим группам.

В соответствии с решениями краевой комиссии по разработке территориальной программы размер ДПН для истца определен с учетом установленного размера ДПН по формуле пункта 2.12 тарифного соглашения и полностью доведен до истца.

Из суммы финансирования истца за спорные периоды ответчик исключил стоимость внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца.

Таким образом, истцом не представлено доказательств недоплаты за амбулаторные услуги и стационарные медицинские услуги.

С учетом фактических обстоятельств дела суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но признаются судом необоснованными и не способными повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого судебного акта, которые в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь его отмену, судом апелляционной инстанции не установлено в связи с чем, решение по делу подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Забайкальского края от 24.11.2020 по делу N А78-17629/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия.

Председательствующий

А.Е. Мацибора

Судьи

О.А. Куклин В.Л. Каминский