Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 15 апреля 2021 г. N 10АП-2763/21 по делу N А41-51160/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 2 августа 2021 г. N Ф05-17738/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

15 апреля 2021 г.

Дело N А41-51160/20

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 апреля 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Виткаловой Е.Н.,

судей Семушкиной В.Н., Погонцева М.И.,

при ведении протокола судебного заседания: Казаковой Т.А.,

при участии в заседании:

от истца: Шаршавенкова Т.В., по доверенности от 23.11.2020;

от ответчика: не явился, извещены надлежащим образом,

от третьих лиц:

от Территориального Фонда Обязательного медицинского страхования Московской области: Токунова Н.В., по доверенности от 03.12.2020;

от Управления Делами Президента Российской Федерации: не явились, извещены.

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда Обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 по делу N А41-51160/20, по иску ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" к ООО "СМК РЕСО-МЕД", при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ТОФОМС МО, Управление Делами Президента Российской Федерации о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области к ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее - ответчик) с исковыми требованиями о взыскании 4 866 807 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 395-2013-05 от 01.02.2013, 622 438 руб. 59 коп. неустойки за период с 26.11.2018 по 13.07.2020, а также неустойки начисленной по дату принятия судебного акта.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный Фонд Обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО), Управление делами Президента Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с данным судебным актом, ответчик обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ТФОМС МО поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы в полном объеме, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и Управления делами Президента Российской Федерации., надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, между федеральным государственным бюджетным учреждением "Клиническая больница" Управления делами Президента Российской Федерации (далее - ФГБУ Клиническая больница", Медицинская организация, истец) и обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК РЕСО-Мед", ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 395-2013-05 от 01.02.2013 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 договора Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

ФГБУ "Клиническая больница" в 2018 года включено в реестр организаций по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Московской области, за реестровым номером 900301.

В декабре 2018 года в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ФГБУ "Клиническая больница" были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Московской области в страховой медицинской организации ООО "СМК РЕСО-Мед", общей стоимостью 4 866 807 руб. 00 коп.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены Приказом ФФОМС от 07.04.2011 г. N 79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

ФГБУ "Клиническая больница" в установленные сроки были направлены объемы оказанной медицинской помощи на согласование посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ.

Территориальным фондом ОМС Московской области (далее - ТФОМС МО) был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС N 79 от 07.04.2011 г.

Как указывает истец, соблюдая установленные нормативными документами требования, медицинская организация передала 26.11.2018 и 14.01.2019 счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, реестр счетов и сводную справку к реестру счетов за оказанную медицинскую помощь в электронном виде в ТФОМС МО, что позволило ТФОМС МО определить принадлежность застрахованных лиц к страховым медицинским организациям.

В последующем счет на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС N 12 от 31 декабря 2018 г. и сводная справка к реестру счетов N 1218-900301-05/А1 за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ "Клиническая больница" были переданы на бумажном носителе специалистам СМО.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь содержат полную информацию об объемах медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу, с отражением условий и сроков ее оказания, диагнозе, исходе лечения, тарифах, персональных данных пролеченного лица, включая ФИО, полис, дату рождения.

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ОМС.

В п. 5.2. договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 "Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н - далее - Правила ОМС).

В Дополнительном соглашении N 88П-2018-05 от 07.11.2018 к договору сторонами определен объем и размер финансирования медицинской помощи на 2018 год.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при оказании медицинских услуг установлен тарифным соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы ОМС Московской области на 2018 года.

ФГБУ "Клиническая больница" считает отказ СМО в оплате счетов N 10 от 31.10.2018 на сумму 2 460 361 руб. 00 коп., N 12 от 31.12.2018 на сумму 2 406 446 руб. 00 коп. за медицинскую помощь, оказанную в октябре и декабре 2018 года сверх установленных объемов необоснованным и незаконным по следующим основаниям.

В своем письме исх. N 63/19-2427 от 10.12.2018 истец заблаговременно обращался в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области с просьбой о рассмотрении корректирующей заявки по объемам оказания медицинской помощи в 2018 году.

Министерство здравоохранения Московской области в своем письме исх. N 14891/02-02 от 29.12.2018 сообщает о том, что решение по заявке истца будет отражено в протоколе. Однако, до настоящего времени в адрес истца ответов не поступало.

ФГБУ "Клиническая больница" оказало медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ.

Таким образом, превышение объема оказанной медицинской помощи не может служить основанием для не оплаты фактически оказанных услуг в рамках программы ОМС.

В связи с отказом ответчика от исполнения обязательств и в целях досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика была направлена претензия исх. N 63/20-541 от 13.04.2020. В своем ответе на претензию от 16.06.2020 N 584 ответчик оставил без удовлетворения предъявленные требования Истца.

Поскольку оплаты от ответчика не поступило, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском, начислив на сумму основного долга неустойку.

Принимая решение об удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из нижеследующего.

В силу статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ). Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Согласно части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ). Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7).

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, специальным законодательством устанавливаются специфические для участников ОМС (медицинской организации и страховой медицинской организации) условия и требования по заключению и исполнению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Такие договоры, заключаемые по утвержденной типовой форме, имеют свои специфические особенности, в частности:

- значимая часть существенных условий этих договоров устанавливается вне зависимости от воли сторон и не предполагает их изменения по усмотрению сторон;

- рассматриваемые договоры реализуют право граждан на гарантированное в статье 41 Конституции РФ право на медицинскую помощь, то есть заключаются для выполнения социальной функции государства в отношении всего населения страны и не могут ограничиваться лишь правами и обязанностями сторон договора;

- в развитие и для реализации положений Федерального закона N 326-ФЗ одна из сторон такого договора (страховая медицинская организация) наделена соответствующими контрольными полномочиями: в случае нарушений условий договора на медицинскую организацию накладываются соответствующие санкции, оформляемые актами экспертиз и предписаниями об оплате штрафов, которые обладают признаками ненормативно-правовых актов.

Данное обстоятельство имеет практическое значение: страховые медицинские организации вправе привлекать к проведению экспертиз экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, ведение которого в соответствии с п. 9 ч. 7 ст. 34 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет Территориальный фонд ОМС.

Сведений о том, что ООО "СМК РЕСО-МЕД" осуществляло контроль деятельности медицинской организации, накладывало на ФГБУ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" какие-либо санкции, в том числе штрафные санкции по коду дефекта 4.6 (такие неправомерные действия ответчика как выставление фиктивных счетов и незаконное получение целевых средств ОМС, совершение приписок в первичную медицинскую документацию застрахованных) в материалы дела не представлено.

Напротив, истцом в материалы дела представлены стационарные карты на каждого обратившегося за медицинской помощью.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011 г. за N 9161/30-1/и) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и пунктом 121 Приказа Минздрава РФ N 108н.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медицинской помощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 г. N 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 г. N АКПИ19-568, вынесенному по административному делу по административному исковому заявлению, пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н, признан соответствующим требованиям федерального закона.

Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477 вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации было оставлено без изменения.

Верховным Судом Российской Федерации в решении от 24.09.2019 г. N АКПИ19-568 прямо указано: "При этом оспариваемое нормативное положение, являющееся общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу".

Таким образом, вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации не отменяет и не изменяет положения федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающие порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объема медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх установленных объемов медицинской помощи осуществляется через: корректировку (увеличение) установленных объемов медицинской помощи на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; дополнительное финансирование страховых медицинских организаций из средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положения подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ N 108н идентичны положениям подпунктом 4 и 8 пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н.

Из положений подпунктом 4 и 8 пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н и подпунктов 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ N 108н следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.

Положениями пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н также установлено, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением комиссии.

Из положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н следует, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Следует отметить, что положения пункта 151 Приказа Минздрава РФ N 108н не содержат условия, предусматривающие возможность отказа страховой медицинской организацией в оплате медицинской помощи по причине не направления медицинской организацией в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования предложений по перераспределению установленных объемов медицинской помощи.

Положениями пункта 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено.

При том, что исходя из условий договора и положений закона, такая обязанность возложена на медицинскую страховую организацию.

У истца имеется лишь право на обращение в комиссию. Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медицинские услуги застрахованным ответчиком пациентам, медицинская организация не может отказать в оказании медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона N 323-ФЗ.

В соответствии со ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основании своих требований или возражений.

Довод ТО ФОМС МО об одностороннем изменении истцом условий договора в части изменения объемов оказания медицинской помощи в судебном порядке правомерно отклонен судом первой инстанции и не принимается апелляционным судом.

Медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинской услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение договора, медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следует признать обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов ПО и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Кроме того, в течение 2018 года объемы оказания медицинской помощи подлежали корректировки. Более того, оплата медицинской помощи, оказанной в объеме, превышающем установленный, производилась ответчиком добровольно (Протокол заседания Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования N 88 от 30.10.2020), а также на основании решения Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2020 по делу N А41-103802/19.

Вопрос о корректировке объемов оказания медицинской помощи за 1-3 квартал 2018 года был рассмотрен на заседания Комиссии лишь 30.10.2018 и принято решение о принятия к оплате в 4 квартале 2018 года объемов медицинской помощи, оказанной ФГБУ "Клиническая больница" в 1-3 квартале 2018 года (Протокол от 30.10.2020 N 88).

Объем и размер финансирования медицинской помощи на 2018 год был определен в дополнительном соглашении к действующему договору.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при оказании медицинских услуг установлен тарифным соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы ОМС Московской области на 2018 год.

Истец заблаговременно обращался в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (член Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия)) с просьбой о рассмотрении корректирующей заявки по объемам оказания медицинской помощи в 2018 году.

Письмом исх. N 14891/02-02 от 29.12.2018 Министерство здравоохранения Московской области (член Комиссии) сообщил о том, что решение по заявке истца будет отражено в протоколе. Однако, до настоящего времени в адрес истца ответов не поступало.

На заседании Комиссии 26.12.2018 (Протокола N 90 от 26.12.2018) единогласным решением было поручено страховым медицинским организациям провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФГБУ "Клиническая больница" в 2018 году.

При этом п. 15 Положения о деятельности Комиссии (Приложение N 1 к Правилам ОМС) установлено, что решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Действенных мер ответчиком по реализации поручения Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования не предпринималось. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Следовательно, истец предпринял все действенные меры по изменению объемов оказания медицинской помощи в установленном законодательством порядке.

Довод апелляционной жалобы о не предоставлении истцом доказательств обжалования решений Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов является несостоятельным, так как решение Комиссии, принятое 26.12.2018 по обращению истца (Протокола N 90 от 26.12.2018) не содержит отказа в выделении дополнительных объемов истцу, следовательно, в связи с чем отсутствуют правовые основания для его обжалования.

Также судом первой инстанции правомерно отклонён довод ТО ФОМС МО о непредставлении истцом доказательств, подтверждающих основания изменения объемов, предусмотренные ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон 326-ФЗ), который также является несостоятельным.

Часть 6 статьи 38 Закона 326-ФЗ определено, что случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Следовательно, обязанность обоснования корректировки объемов оказания медицинской помощи законодательством на Медицинскую организацию не возложена.

Также пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

При этом, в случае наличия у ответчика и третьего лица сомнений в фактическом оказании услуг истцом, соблюдении их сроков и объемов и вероятных злоупотреблениях истец готов был предоставить все необходимые документы об оказании услуг для проведения экспертизы медицинской документации. Однако, как усматривается из материалов дела, данные действия не были совершены ни ответчиком ни третьим лицом.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения о взыскании 4 866 807 руб. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу п. 7.1 Договора в случае нарушения сроков оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи в установленные Договором сроки начисляются пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В соответствии с п. 4.1. Договора (в редакции дополнительного соглашения к Договору N 8-ис от 05.03.2015) Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь до 25 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, размер неустойки по Договору за период с 26.11.2018 по 13.07.2020 составляет 622 438 руб. 59 коп.

Материалами дела доказано ненадлежащее исполнение ответчиком денежных обязательств по договору.

Заявленный ко взысканию размер неустойки апелляционным судом проверен и признан верным. Контррасчет ответчиком не представлен.

Судом первой инстанции произведен расчет неустойки по дату вынесения решения.

В соответствии с пунктом 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" проценты за пользование чужими денежными средствами по требованию истца взимаются по день уплаты этих средств кредитору. Одновременно с установлением суммы процентов, подлежащих взысканию, суд при наличии требования истца в резолютивной части решения указывает на взыскание процентов до момента фактического исполнения обязательства (пункт 3 статьи 395 ГК РФ). При этом день фактического исполнения обязательства, в частности уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета процентов.

Данные разъяснения применяются и к требованию о взыскании неустойки.

Учитывая изложенные обстоятельства, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и другие положения Кодекса, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований в полном объёме.

Доводы заявителя апелляционной жалобы фактически сводятся к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, и не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а лишь указывают на несогласие заявителя апелляционной жалобы с оценкой судом доказательств.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для отмены принятого судебного акта, арбитражным апелляционным судом не установлено.

Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 по делу N А41-51160/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.Н. Виткалова

Судьи

В.Н. Семушкина М.И. Погонцев