Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 мая 2021 г. N 09АП-69439/20 по делу N А40-43258/2020

г. Москва

18 мая 2021 г.

Дело N А40-43258/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Верстовой М.Е

судей: Башлаковой-Николаевой Е.Ю., Мартыновой Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от "15" октября 2020 г.

по делу N А40-43258/2020, принятое судьёй В.Г. Джиоевым

по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (ИНН 7730184402, ОГРН 1117799013067)

к ООО "Капитал медицинское страхование", АО "Медицинская акционерная страховая компания", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М",

третье лицо: Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца - Мунина Ю.А. по доверенности от 12.01.2021 N 320/нс;

от ответчиков:

от АО "Медицинская акционерная страховая компания" - Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2021 N 11(МЕД); ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" - Дождикова Т.С. по доверенности от 31.12.2020 N13/21; ООО "Капитал медицинское страхование" - не явился, извещен;

от третьего лица - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании задолженности в размере 7 087 009 руб. 68 коп., к ООО "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности в размере 6 342 031 руб. 08 коп. и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-м" о взыскании задолженности в размере 5 256 615 руб. 69 коп.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда города Москвы 15.10.2020 по делу N А40-43258/2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение Арбитражного суда города Москвы и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы, заявитель указывает на то, что судом первой инстанции не была дана оценка всем доказательствам и доводам лиц, участвующих в деле, не установлены права и обязанности лиц, участвующих в деле. Судом изложены в решении выводы, не соответствующие обстоятельствам дела, неправильно применены нормы материального права.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил ее удовлетворить.

Представители АО "Медицинская акционерная страховая компания" и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

ООО "Капитал медицинское страхование" и третье лицо в судебное заседание представителей не направили, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие ООО "Капитал медицинское страхование" и третьего лица.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, считает подлежащим отмене решение суда Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

01.01.2016 между страховой медицинской организацией - Закрытое акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" в лице директора Филиала ЗАО "МАКС-М" в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" в лице главного врача Кировского филиала был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 62/ММ-2016, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май- декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования АО "МАКС-М", в общей сумме 7 087 009 руб. 68 коп.

29.12.2018 между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в лице директора Филиала ООО Капитал МС в Кировской области Кузнецова Юрия Анатольевича и Нефросоветом был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 61, в соответствии с которым Нефросовет обязался оказывать необходимую медицинскую помощь пациентам (застрахованным у ООО Капитал МС лицам) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО Капитал МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май 2019 года - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО "Капитал МС", в общей сумме 6 342 031 руб. 08 коп.

01.01.2013 между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице директора Филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования "Нефросовет" в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май -декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО "СК "Ингосстрах-М", в общей сумме 5 256 615 руб. 69 коп.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" МО осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который является типовым (утвержден Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355 нн).

Статьей 39 ФЗ "Об ОМС" установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для МО объемы предоставления медицинской помощи, обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решение Комиссии.

Пункт 4.1 Договора, содержит условие об обязанности СМО производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи.

Стороны Договора его подписали, с условиями согласились, в том числе и с объемами, указанными в Приложении N 1 к Договору, которое является его неотъемлемой частью.

Частью 10 статьи 36 ФЗ "Об ОМС" установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии.

Пункт 5.16.1 Договора обязывает МО при необходимости в течение 5 рабочих дней, следующего за отчетным, направлять в Комиссию заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Ответчики ежемесячно, предоставляет сведения в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области (далее -ТФОМС) по каждой МО, в том числе, и по истцу, согласно пункт 151 Правил ОМС о сверхплановых объемах по оказанной медицинской помощи.

При несогласии МО с Решением Комиссии о распределении перераспределении объемов такое решение может быть обжаловано в суд.

Суд первой инстанции указал, что доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом в материалы дела не представлено, в связи с чем, истец выразил согласие с утвержденными для него объемами медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Участники не имеют право нарушать обязательные решения Комиссии.

Кроме того, суд первой инстанции указал, что истец предъявил иск к ненадлежащему ответчику - СМО, к полномочиям которой не относится установление для МО и корректировка объемов предоставления медицинской помощи., а так же у которой отсутствует в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона "Об ОМС" и условий пункта 4.1 Договора право и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона ФЗ "Об ОМС" оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств ОМС, предоставляемых СМО ТФОМС, которые являются целевыми. Своих собственных средств для оплаты оказанной МО медицинской помощи СМО не имеет.

Согласно статье 14 ФЗ "Об ОМС" СМО исполняют только отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

При этом нравом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией СМО не наделены. Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Кировской области на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между СМО и ТФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н в ред. от 16.02.2017.

Пункт 2.17 Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность СМО обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для СМО согласно приложению N 2 к договору.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для СМО является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении СМО Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены фин. санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Частью 10 статьи 36 ФЗ "Об ОМС" установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой распределяются решением комиссии, между СМО и между МО исходя из количества, иола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 36 ФЗ "Об ОМС" стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлены Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной истцом, поскольку средства бюджета ТФОМС Кировской области, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной МО - участниками ОМС, имеют конечный характер.

Доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем МО, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, и не может быть ущемлен в пользу одной МО за счет других.

Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех МО к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда ОМС.

В силу положений части 13 статьи 36 ФЗ "Об ОМС" реализация территориальной программы осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной, программы государственных, гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с пунктами 1, 4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение в соответствии с Бюджетным кодексом РФ.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции указал, что распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате мед. помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов помощи и финансового обеспечения, без учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 ФЗ "Об ОМС" на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно частям 2, 3 статьи 40 ФЗ "Об ОМС" одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу частей 2, 3 статьи 40 ФЗ "Об ОМС" медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату мед. помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым пунктом 2 части 3 статьи 39 ФЗ "Об ОМС" и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается Актами МЭК.

Согласно указанным Актам ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к Договору).

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО согласно части 1 статьи 42 ФЗ "Об ОМС" вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу пункта 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, руководитель МО или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к МО, все экземпляры актов подписываются руководителем МО, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в СМО/территориальный фонд.

При несогласии МО с актом подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Суд первой инстанции указал, что истцом при подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта МЭК, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Таким образом, истец выразил согласие с позицией ответчика.

Решение ТФОМС по результатам реэкснертизы, доказывающее правоту истца, ответчиком получено не было. Соответственно, основания для отмены решения СМО о неоплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии - отсутствовали.

Девятый арбитражный апелляционный суд не может согласиться с выводами суда первой инстанции, в силу следующего.

Взаимоотношения истца с ответчиками носят публично-правовой характер, то есть реализация услуги по заключенному договору зависит от:

- распорядительных актов третьих лиц (комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области, членами которого являются ответчики);

- от застрахованного лица, который по своей воле имеет право потребить медицинскую услугу в любой медицинской организации региона, участвующей в системе ОМС.

Правоотношения, возникающие по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между истцом и ответчиками, направлены во благо третьих лиц, а именно: пациентов Кировской области, которые вправе получить жизненно необходимую медицинскую помощь в нужном объеме в той медицинской организации, которую они выбрали и где они уже много лет такую помощь получают.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", истец не вправе отказать обратившимся к нему за медицинской помощью лицам, сославшись на отсутствие выделенных на этих пациентов процедур (объемов) и факта отказа страховой медицинской организации в оплате за оказанные им услуги.

Существующее законодательство не предусматривает права отказа в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам даже в том случае, если медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год, не заключила договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по навязываемым условиям.

Таким образом, истец занимает заведомо слабую сторону при участии в системе ОМС, заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС без возможности влияния на условия договора, однако с безусловной обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Утверждение суда первой инстанции о том, что медицинская помощь, оказанная сверх выделенного объема, не является медицинской помощью, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, не соответствует действующим нормам материального права.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии с Постановлением Кировской области N 602-П от 26.12.2018 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" территориальная программа Кировской области утверждается в целях обеспечения реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и бесплатное оказание гражданам медицинской помощи на территории Кировской области.

Территориальная программа Кировской области устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат за единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.

Разделом 4 Территориальной программы Кировской области установлен перечень заболеваний и состояний, на получение медицинской помощи при которых гражданин имеет право бесплатно, в том числе болезни мочеполовой системы (пункт 4.1.3).

В соответствии с пунктом 5.1 Территориальной программы Кировской области в рамках территориальной программы ОМС медицинская помощь оказывается:

- всем гражданам (застрахованным лицам);

- при всех заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 Территориальной программы Кировской области;

- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в т.ч. высокотехнологичная, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств ОМС.

Таким образом, что при обращении за медицинской помощь при заболевании, включенном в раздел 4 Территориальной программы ОМС, все граждане получают помощь в необходимом гарантированном объеме бесплатно.

Исходя из изложенного, территориальная программа не предусматривает включение тех или иных видов медицинской помощи и соответственно зависимости права на их бесплатное получение гражданами от наличия или отсутствия выделенных объемов медицинской помощи.

Таким образом, медицинская помощь (в указанном случае предусмотренная тарифным соглашением), включенная в перечень услуг, оказываемых за счет средств ОМС бесплатно, является частью территориальной программы ОМС субъекта РФ вне зависимости от объемов ее финансирования, соответственно относится к предмету Договора, и должна быть оплачена.

Действующим законодательством не предусмотрены основания отказа в оказании медицинской помощи медицинским организациям, включенным в реестр МО, участвующим в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ;

Право выбора медицинской организации пациентами, и соответственно их гарантия на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС вне зависимости от финансового положения страховщика не обусловлено наличием/отсутствием объемов медицинской помощи у конкретной медицинской организации.

Гарантом соблюдения прав пациентов на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно Ответчик.

Пунктом 2 части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно пункту 2 статьи 19 Закона N 323 -ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Более того, частью 3 статьи 11 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу норм частей 4, 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Таким образом, Нефросовет, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Кировской области на 2019 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным у ответчиков, выбравшим Нефросовет как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи. При этом действующее законодательство не предусматривает каких-либо причин для отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий пациентам бесплатно, в том числе отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, отсутствие/недостаток выделенных объемов медицинской помощи и т.д.

То есть обязанность медицинской организации в оказании медицинской помощи обусловлена только включением организации в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Таким образом, решение ответчиков не выплачивать истцу денежные средства в качестве компенсации произведенных истцом расходов на оказание медицинских услуг сверх объемов, выделенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, является неправомерным.

При этом согласно Приложению 8 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев, в которых страховая медицинская организация применяет к медицинской организации финансовые санкции в размере тарифа соответствующей медицинской услуги.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 139, 252 Правил обязательного медицинского страхования, пунктов 3, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 N 54643).

Суд апелляционной инстанции, исходя из положений части 6 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункта 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, зарегистрирован в Минюсте России 19.10.2011 N 22082), приходит к выводу о том, что ответчики как страховые медицинские организации имеют возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенных между истцом и ответчиками договоров.

При этом бездействие ответчиков, обладающих исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших истца для оказания специализированной медицинской помощи, о поступающих счетах на оплату медицинской помощи в 2019 году и в предыдущие периоды, не является добросовестным, так как ответчиками не осуществлены действия, ожидаемые от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей.

Ответчики имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагают данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной и лекарственной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам).

Таким образом, ответчики, являясь участниками Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов истца в медицинской помощи, имеют возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняли действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанных в рамках договоров медицинской помощи услуг.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что недостатки планирования региональных программ ОМС, а также распределения тарифными комиссиями регионов объемов медицинской помощи, не должны являться препятствием для реализации гражданами права на получение медицинской помощи и возлагать на медицинские учреждения ответственность за ее оказание "сверх" выделенного объема.

При этом федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, отсутствует зависимость между предоставлением лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема данных услуг.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Кировской области, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, застрахованным в ООО "Капитал медицинское страхование", АО "Медицинская акционерная страховая компания", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", выбравшим истца как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму иска по настоящему делу в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой Кировской области и лицензией истца, что ответчиками не оспаривается.

Таким образом, истец предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, в то время как ответчики действий по исполнению предусмотренных законом обязанностей не выполнили, фактически перенеся ответственность на ТФОМС Кировской области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кировской области.

Таким образом, ООО "Капитал медицинское страхование", АО "Медицинская акционерная страховая компания", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", приняв на себя обязательства по спорным Договорам, не исполнили их надлежащим образом, в связи с чем, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Апелляционная коллегия на основании пункта 1 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года по делу N А40-43258/2020 подлежит отмене, с принятием по делу нового судебного акта об удовлетворении иска.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате госпошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266-268, пунктом 1 части 1 статьи 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Взыскать с ООО "Капитал медицинское страхование" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию N 61 от 29.12.2018 г. по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам в условиях дневного стационара в мае - декабре 2019 г. в размере 6 342 031,08 рублей, а также судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску - 54 710, 00 рублей и апелляционной жалобе - 1 000 рублей.

Взыскать с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию N 3/МО от 01.01.2013 г. по оплате медицинских услуг, оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам в условиях дневного стационара в мае - декабре 2019 г. в размере 5 256 615,69 рублей, а также судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску 49 283, 00 рублей и апелляционной жалобе - 1 000 рублей.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

М.Е. Верстова

Судьи

Е.Ю. Башлакова-Николаева Е.Е. Мартынова