Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 3 июня 2021 г. N 21АП-916/21 по делу N А83-4226/2020

03 июня 2021 г.

Дело N А83-4226/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 03 июня 2021 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Зарубина А.В., судей Мунтян О.И., Горбуновой Н.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Месеняшиной Т.В.,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - Зенков Андрей Валентинович, представитель по доверенности от 10 декабря 2020 года N 4, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации;

от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинского страхования" - Мамутова Динара Ришатовна, представитель по доверенности от 08 февраля 2021 года N 0017, представлен диплом о высшем юридическом образовании, личность установлена на основании паспорта гражданина Российской Федерации.

рассмотрев в апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 01 февраля 2021 года по делу N А83-4226/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинского страхования" о взыскании денежных средств,

по встречному иску общества с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинского страхования" к обществу с ограниченной ответственностью "Медгарант"

при участии в деле в качестве третьего лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым

о взыскании денежных средств

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" (далее - ООО "Медгарант") обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал Медицинского страхования" (далее - ООО "Арсенал МС") о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи на сумму 633.712,80 руб.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 22 мая 2020 г. принято встречное исковое заявление (с учетом заявления принятое в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (т.9 л.д. 25-26)) ООО "Арсенал МС" к ООО "Медгарант" с требованиями:

1) Взыскать с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 99-2018 от 05 февраля 2018 г. в виде неотработанного аванса в размере 359.685,60 руб.

2) Взыскать с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 99-2018 от 05 февраля 2018 г. в виде снятой с оплаты оказанной медицинской помощи в размере 284.148,46 руб.

3) Взыскать с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 99-2018 от 05 февраля 2018 г. в виде наложенных штрафов в размере 23.228,60 руб.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 01 февраля 2021 года первоначальные исковые требования удовлетворены. Взыскана с ООО "Арсенал МС" в пользу ООО "МЕДГАРАНТ" задолженность по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05 февраля 2018 г. N 99-2018 на сумму 633.712,80 руб. Встречные исковые требования ООО "Арсенал МС" к ООО "МЕДГАРАНТ" удовлетворены. Взыскана с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05 февраля 2018 г. N 99-2018: неотработанный аванс в размере 359.685,60 руб., снятая с оплаты медицинская помощь в размере 284.148,46 руб., наложенные штрафы в размере 23.228,60 руб. Произведен зачет взаимных требований. В результате зачета, окончательно взыскана с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05 февраля 2018 г. N 99-2018 в размере 33.349,86 руб.

Не согласившись с указанным решением суда, ООО "МЕДГАРАНТ" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворения требований по встречному исковому заявлению ООО "Арсенал МС" к ООО "МЕДГАРАНТ" о взыскании денежных средств; принять в данной части новое решение, которым в удовлетворении встречных исковых требований отказать в полном объеме. В обосновании апелляционной жалобы заявитель указывает: 1) при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неправомерно применялся код дефекта 4.1 приложения N 8 к Приказу ФФОМС N 230, 2) неверно применены коды 1.5, 3.12, 4.2, 4.4 приложения N 8 к Приказу ФФОМС N 230. В заседании суда апелляционной инстанции представитель ООО "МЕДГАРАНТ" поддержал доводы апелляционной жалобы лишь в части неправомерного применения кода дефекта 4.1.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2021 года апелляционная жалоба принята к производству.

В судебном заседании 27 мая 2021 года представитель ООО "Арсенал МС" просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать по изложенным в отзыве от 05 апреля 2021 г. основаниям, решение суда первой инстанции оставить без изменений. Представитель ООО "МЕДГАРАНТ" просил апелляционную жалобу удовлетворить ввиду неверного применения кода дефекта 4.1.

Иные лица, участвующие в деле, в суд не явились, о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы извещены в установленном порядке, надлежащим образом.

Согласно части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии апелляционной жалобы к производству, самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Поскольку лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе путем размещения сведений о времени и месте судебного разбирательства на официальном сайте КАД (картотека арбитражных дел), что подтверждается материалами дела, коллегия судей апелляционной инстанции считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие неявившихся лиц в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив соблюдение судом первой инстанции норм процессуального права, правильность применения им норм материального права и соответствие выводов суда обстоятельствам дела, судебная коллегия пришла к выводу, что решение суда первой инстанции отмене не подлежит по следующим основаниям.

Поскольку суд удовлетворил требования сторон в полном объеме, а с апелляционной жалобой обратилось только ООО "МЕДГАРАНТ", суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в той части, в которой удовлетворены встречные требования ООО "Арсенал МС".

В части взыскания с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженности по договору N 99-2018 от 05 февраля 2018 г. в виде неотработанного аванса в размере 359.685,60 руб., суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Как видно из материалов дела 05 февраля 2018 г. между ООО "Арсенал МС" (страховая медицинская организация) и ООО "МЕДГАРАНТ" (медицинская организация) заключен договор N 99-2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1, л.д. 60).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация приняла обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров, до 22 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.2 договора до 5 числа каждого месяца включительно медицинская организация обязалась направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Отношения по контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентированы пунктом 4.3 договора, а отношения по информационному обмену - пунктом 4.6 договора.

26 апреля 2019 г. в соответствии с п. 4.2 договора на основании заявки на авансирование медицинской помощи N 7 на апрель 2019 года (т. 1, л.д. 69) ООО "Арсенал МС" на расчетный счет ООО "МЕДГАРАНТ" были перечислены денежные средства в размере 668.100 руб., что подтверждается платежным поручением N 2035 от 26 апреля 2019 г. (т. 1, л.д. 70).

08 мая 2019 г. в соответствии с 5.6 договора в ООО "Арсенал МС" поступил счет N 850158201904 от 08 мая 2019 г. за апрель 2019 года на сумму 977.643,20 руб. (т. 1, л.д. 71). В соответствии п. 4.3 договора по данному счету проведен медико-экономический контроль, оформленный актом N ДС850158046 от 08 мая 2019 г., по результатам которого с оплаты были сняты 55 случаев оказания медицинской помощи на сумму 633.712,80 руб. в связи с выявлением кода дефекта 5.3.2. Приложения 8 к Приказу ФФОМС N 230. Приняты к оплате случаи на общую сумму 308.414,40 руб. Итого неотработанный аванс составляет 359.685,60 руб. (668.100 руб. - 308.414,40 руб.).

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об удовлетворении иска ООО "Арсенал МС" в части взыскания неотработанного аванса в размере 359.685,60 руб.

В части взыскания с ООО "МЕДГАРАНТ" в пользу ООО "Арсенал МС" задолженности по договору N 99-2018 от 05 февраля 2018 г. в виде снятой с оплаты по результатам контроля оказанной медицинской помощи в размере 284.148,46 руб., а также штрафов в размере 23.228,60 руб. суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 договора ООО "Арсенал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО "МЕДГАРАНТ" на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО "Арсенал МС" и (или) уплаты ООО "МЕДГАРАНТ" штрафов.

Как видно из материалов дела в 2019 году в соответствии с п. 4.3 договора ООО "Арсенал МС" в отношении медицинской помощи, оказанной ООО "МЕДГАРАНТ" застрахованным лицам, проводились медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, результаты которых были оформлены следующими актами: акт от 08 апреля 2019 г. N 850158-ЭКМП-1-002 - снята с оплаты оказанная медицинская помощи на сумму 11.256 руб. (т. 1, л.д. 76); акт от 08 апреля 2019 г. N 850158-ЭКМП-1-003 - снята с оплаты оказанная медицинская помощи на сумму 11.256 руб. (т. 1, л.д. 81); акт от 08 мая 2019 г. N 850158-МЭЭ-1-003 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 15.758,40 руб. (т. 1, л.д. 86); акт от 08 мая 2019 г. N850158-МЭЭ-1-004 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 244 руб. (т. 1, л.д. 101); акт от 10 июня 2019 г. N850158-МЭЭ-1-005 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 88.218,90 руб., наложен штраф в размере 5.807,15 руб. (т. 1, л.д. 104); акт от 10 июня 2019 г. N850158-МЭЭ-1-006 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 52.875,06 руб., наложен штраф в размере 5.807,15 руб. (т. 1, л.д. 107); акт от 10 июня 2019 г. N850158-МЭЭ-1-007- снята с оплаты медицинская помощь на сумму 104.540,10 руб., наложен штраф в размере 11.614,30 руб. (т. 1, л.д. 113). Оплата медицинской помощи снята по указанным выше актам, в том числе по коду дефекта 4.1.

Общая сумма снятой с оплаты медицинской помощи по указанным актам составила 284.148,46 руб., а общая сумма наложенных штрафов - 23.228,60 руб.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об удовлетворении требований ООО "Арсенал МС" в части взыскания снятой с оплаты оказанной медицинской помощи в размере 284.148,46 руб., а также штрафов в размере 23.228,60 руб.

Довод апелляционной жалобы о том, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неправомерно применялся код дефекта 4.1, не может быть признан обоснованным.

Так, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230. В приложении N 8 к данному Приказу содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Код дефекта 4.1 (приложение N 8) указывает на непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

В соответствии с пунктом 2.1 договора ООО "Арсенал МС" запросило ООО "МЕДГАРАНТ" первичную документацию, необходимую для проведения экспертизы качества, которая согласно пункту 5.4 договора должна быть "предоставлена страховой медицинской организации", то есть, по мнению суда первой и апелляционной инстанции, направлена по месту нахождения ООО "Арсенал МС". Поскольку ООО "МЕДГАРАНТ" не предоставило первичную документацию по месту нахождения ООО "Арсенал МС", код дефекта 4.1 применен верно. Аналогичный вывод с сделан в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 29 июля 2020 г. по делу N А83-1861/2019.

Доводы апелляционной жалобы в части неверного применения кодов 1.5, 3.12, 4.2, 4.4 представитель ООО "МЕДГАРАНТ" не поддержал. Не ссылался на данное обстоятельство представитель ООО "МЕДГАРАНТ" в суде первой инстанции, что указано в решении суда первой инстанции от 01 февраля 2021 г.

Таким образом, основания для изменения или отмены судебного акта по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, отсутствуют, нарушений или неправильного применения норм процессуального или материального права, апелляционной инстанцией не установлено.

Расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 01 февраля 2021 года по делу N А83-4226/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А. В. Зарубин

Судьи

О. И. Мунтян Н. Ю. Горбунова