Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 июня 2021 г. N 09АП-68975/20 по делу N А40-125146/2020

г. Москва

04 июня 2021 г.

Дело N А40-125146/20

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Веклича Б.С., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы АО "Макс-М", ТФОМС МО на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.10.2020 по делу N А40-125146/20 по иску ФГБУ "Клиническая больница" (ОГРН: 1037739428946, ИНН: 7718083969) к АО "Макс-М" (ОГРН: 1027739099772, ИНН: 7702030351), третье лицо: ТФОМС МО о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Шаршавенкова Т.В. по доверенности от 23.11.2020,

от ответчика: Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2021,

от третьего лица: Кириллов К.А. по доверенности от 03.12.2020,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Клиническая больница" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Макс-М" о взыскании задолженности в размере 4 233 527 руб., неустойки в размере 532 533 руб. 30 коп., дальнейшее начисление неустойки производить с 11.07.2020 по день фактической уплаты суммы долга, исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на момент оплаты долга.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС МО.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 28.10.2020 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов жалоб заявители ссылаются на отсутствие у ответчика оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционные жалобы, считает, что апелляционные жалобы не подлежат удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица доводы апелляционных жалоб поддержали по основаниям, изложенным в апелляционных жалобах, просили отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель истца поддержал решение суда первой инстанции, считает, что решение суда обоснованно, а апелляционные жалобы не подлежат удовлетворению.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционных жалоб, выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд приходит к выводу о наличии оснований для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между ФГБУ "Клиническая больница" (медицинская организация) и АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 50313/76-53369, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании п.п. 5.6, 5.8 договора, на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Обосновывая исковые требования, истец указывает, что в период с октября 2018 года по декабрь 2018 года им оказывалась медицинская помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Общая стоимость оказанных и неоплаченных медицинских услуг за указанные периоды составляет 4 233 527 руб. (за октябрь 2018 года - 1 690 562 руб.; за декабрь 2018 года - 2 542 965 руб.).

По утверждению истца, отправка в страховую медицинскую организацию (СМО) посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи в октябре и декабре 2018 года в виде электронных документов, не была произведена в связи с ошибками авторизации посредством выдачи кода ошибки F1002 (превышение суммарного значения количества оказанных медицинских услуг, представленных к оплате, предельно установленным объемам).

Вследствие чего, выставляя счета и реестры счетов, истец вынуждено раздробил стоимость услуг, оказанных в октябре и декабре 2018 года, представил в адрес ответчика на оплату счета и реестры счетов N 10 от 31.10.2018 на сумму 1 547 580 руб. и N 12 от 31.12.2018 на сумму 725 054 руб. в электронном виде, а счета и реестры счетов N 10 от 31.10.2018 на сумму 1 690 562 руб. и N 12 от 31.12.2018 на сумму 2 542 965 руб. на бумажном носителе с сопроводительными письмами N 63/12-2335 от 26.11.2018 и N 63/12-126 от 24.01.2019, в которых истец сообщил об отсутствии технической возможности сформировать документы в электронном виде.

Факт оплаты ответчиком счетов N 10 от 31.10.2018 на сумму 1 547 580 руб. и N 12 от 31.12.2018 на сумму 725 054 руб., представленных в электронном виде подтверждается платежными поручениями N 9154 от 21.11.2018 и N 1235 от 16.03.2020.

Истец направил в адрес ответчика досудебную претензию с требованием оплатить счета N 10 от 31.10.2018 на сумму 1 690 562 руб. и N 12 от 31.12.2018 на сумму 2 542 965 руб., представленные на бумажном носителе.

В ответ на претензию истца, ответчик указал на отказ в оплате счетов, в связи с предоставлением истцом счетов и реестров счетов в порядке, не соответствующем законодательству, а также указал на превышение истцом плановых объемов оказания медицинской помощи.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции указал, что истцом соблюден порядок предоставления реестров счетов и счетов на оплату, предусмотренный Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79. Установив, что ответчиком не оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, пришел к выводу об отсутствии нарушений, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Правоотношения между участниками системы обязательного медицинского страхования, которыми являются страховые медицинские организации, медицинские организации и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), реализуются на основе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Федеральный закон N 326-ФЗ). Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

На основании п.5.13 договора МО обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 Федерального закона N 326-ФЗ.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (Приказ N 79).

Приказом N 79 в п.4.3.1.2 порядка установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в таблице 11 которого закреплен перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования.

В указанном перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно: в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде.

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п.5.2 Приказа N 79) определяет аналогичную схему взаимодействия: медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаст эту информацию в медицинскую организацию.

Пункт 5.8. договора обязывает истца вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом.

Приказ N 79 утвержден ФФОМС в силу прямого указания Федерального закона N 326-ФЗ. Соответственно, его требования о предоставлении счетов сначала в ТФОМС, а затем в СМО должны соблюдаться истцом, как это предписывает п. 5.8 договора.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (Порядок N 29н) в п.3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу.

Согласно пп.32-35 Порядка N 29н медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд.

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление сведений на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида.

При изложенных обстоятельствах, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС. Истцом указанный порядок был нарушен.

В свою очередь, СМО в соответствии требованиями действующего законодательства не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

Кроме того, следует учитывает, что обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец ссылается на письмо от 10.12.2018 N 63/19-2427, в соответствии с которым он обращался в ТФОМС МО с просьбой о рассмотрении корректирующей заявки по объемам оказания медицинской помощи в 2018 году.

Протоколами Комиссии от 30.10.2018 N 88, от 26.12.2018 N 90 согласовано перераспределение объемов оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения между медицинскими организациями в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

Истцом не представлены доказательства обжалования решения Комиссии о перераспределении объемов оказания медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Кроме того, п.4 ч.2 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч.11, 12 ст.38 Федерального закона N326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Судебной коллегией исследовано наличие возможности у страховой медицинской организации на обращение в ТФОМС Московской области.

Согласно положениям ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд может принять решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Однако в данной статье также содержатся условия для принятия соответствующего решения, таковыми могут выступать: повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Исследовав материалы дела, а также заслушав представителя истца в ходе судебного заседания, судом апелляционной инстанции не установлено надлежащее доказательство ни одного из перечисленных условий.

Услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, могут быть оплачены только по решению самой Комиссии.

Таким образом, отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным, предусмотренным как Федеральным законом N 326-ФЗ, так и договором.

При этом ссылка истца на то, что медицинская организация не вправе отказывать застрахованным лицам, обратившимся к ней за медицинской помощью несостоятельна по следующим основаниям.

В соответствии со ст.37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансировании и договора на ООМП.

В соответствии с ч.1 ст.32 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п.3 ч.4 ст.32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В свою очередь, медицинская помощь в неотложной и экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч.2 ст.11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Доказательств того, что все оказанные услуги, превышающие объем, установленный комиссией, относятся к экстренной или неотложной медицинской помощи, материалы дела не содержат.

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

По смыслу ч.4 ст.21 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, то есть медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора на ООМП, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Ссылка истца на то, что ответчиком не оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, а также на отсутствие со стороны ответчика возражений относительно качества оказанной медицинской помощи, не может быть принят судом апелляционной инстанции, поскольку обстоятельства, связанные с качеством оказания медицинской помощи, в предмет доказывания при рассмотрении настоящего дела не входят.

Поскольку истцом был нарушен порядок предоставления реестров счетов и счетов на оплату оказанных услуг, а также оказана медицинская помощь застрахованным лицам сверх объемов предоставления медицинской помощи, апелляционный суд приходит к выводу о том, что отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным, предусмотренным Федеральным законом N 326-ФЗ и договором, в связи с чем апелляционный суд отказывает истцу в удовлетворении заявленных требований.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 2 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.10.2020 по делу N А40-125146/20 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Б.С. Веклич Л.А. Яремчук