Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2021 г. N 02АП-3604/21 по делу N А29-7771/2020

г. Киров

08 июня 2021 г.

Дело N А29-7771/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 июня 2021 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Хоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сабашниковой М.М.,

при участии в судебном заседании:

представителя ответчика - Трониной Е.Д., действующей на основании доверенности от 20.05.2021,

представителей третьего лица - Распоповой Е.Л., действующей на основании доверенности от 24.05.2021, Конновой В.Г., действующей на основании доверенности от 11.01.2021,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" и государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 по делу N А29-7771/2020,

по иску общества с ограниченной ответственностью "А-Клиник" (ИНН: 2902083785, ОГРН: 1162901066195)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

третье лицо: государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "А-Клиник" (далее - ООО "А-Клиник", истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ООО "Капитал МС", Общество, ответчик) о взыскании 899 000 рублей задолженности за январь 2020 года по счету от 05.02.2020 N 2 и 539 529 рублей 78 копеек за март 2020 года по счету от 02.04.2020 N 5 по договору от 31.12.2019 N 160 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 15.07.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 исковые требования ООО "А-Клиник" удовлетворены.

ООО "Капитал МС" и Территориальный фонд с принятым решением суда не согласились, и обратились во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобами, в которых просят решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявители жалоб считают, что медицинские услуги оказанные истцом не подлежат оплате за счет целевых средств ОМС, поскольку объемы предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара в отношении ООО "А-Клиник" утверждены лишь в феврале 2020 года. Также заявители указывают, что истцом реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи за январь 2020 года направлены с нарушением, установленного срока (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным).

Общество и Территориальный фонд также считают, что заключение профессора Мазайшвили К.В. является недопустимым доказательством, так как Мазайшвили К.В. не входит в число экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Кроме того, по мнению сторон, судом первой инстанции необоснованно отказано в удовлетворении ходатайства об отложении судебного заседания в связи с необходимостью подготовки возражений по заключению эксперта Мазайшвили К.В.

В судебном заседании представители Территориального фонда и ООО "Капитал МС" поддержали доводы, изложенные в апелляционных жалобах.

ООО "А-Клиник" в представленном отзыве на апелляционную жалобу указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

ООО "А-Клиник" о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя истца.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и исходя из доводов апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Как следует из материалов дела, 31.12.2019 между ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) и ООО "А-Клиник" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 160, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 24-31).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

31.01.2020 между сторонами заключено дополнительное соглашение N 1 к вышеуказанному договору, в соответствии с которым определены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, в части амбулаторно-поликлинической помощи, а именно посещений с профилактической целью - 25 случаев, обращений 50 случаев (т. 3 л.д. 67-68).

25.12.2019 истцом было подано ходатайство в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, о наделении объемами медицинской помощи в условиях дневного стационара в соответствии с полученной лицензией на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (т. 1 л.д. 36).

Комиссией частично удовлетворено данное ходатайство (решение от 25.02.2020 N 147), а именно ООО "А-Клиник" наделено объемами оказания медицинской помощи в количестве 25 случаев в условиях дневного стационара (в части филиала ООО "Капитал МС") (т. 1 л.д. 117-123).

28.02.2020 между сторонами заключено дополнительное соглашение N 2 в соответствии, с которым объемы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 25 случаев были включены в годовые объемы на 2020 год (т. 3 л.д. 69-70).

ООО "А-Клиник" включено в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 124).

Во исполнение условий договора ООО "А-Клиник" в январе и марте 2020 года оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги в сумме 1 438 529 рублей 78 копеек.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой медицинской организации обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 25.05.2020, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 28.05.2020 (т. 1 л.д. 41-45). Претензия на сумму 1 438 529 рублей 78 копеек оставлена ответчиком без удовлетворения.

Согласно актам медико-экономической экспертизы за период с 01.01.2020 по 31.05.2020 дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено (т. 2 л.д. 76-77).

В материалы дела ООО "Капитал МС" представило акты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Морозовым К.М., согласно которым установлено ненадлежащее оказание медицинской помощи (т. 2 л.д. 113-182).

По ходатайству ООО "А-Клиник" определением суда от 15.12.2020 была назначена документарная медицинская экспертиза с постановкой в отношении всех спорных случаев оказания медицинской услуги следующих вопросов (т. 3 л.д. 119-122):

1. Соответствуют ли действительности сведения о дефектах (недостатках), которые (сведения) указаны в актах экспертизы качества медицинской помощи и в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи)? Если нет, то в чем заключается несоответствие (является ли оно критическим, допустимым)?

2. Соответствуют ли оказанные клиникой услуги по эндовенозной лазерной коагуляции вен нижних конечностей порядку оказания медицинской помощи, стандартам качества медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациям (протоколам лечения)? Если нет, то в чем заключается несоответствие и привело ли оказание медицинской услуги к ухудшению состояния здоровья пациента, либо к риску прогрессирования имеющегося заболевания, либо к риску возникновения нового заболевания?

Проведение специального исследования поручено Мазайшвили Константину Витальевичу - доктору медицинских наук, профессору по специальности "Хирургия", профессору кафедры хирургических болезней Сургутского государственного университета, научному руководителю группы флебологических центров "Антирефлюкс", имеющему действующие сертификаты по направлениям: "Хирургия", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения", "Ультразвуковая диагностика", "Организация здравоохранения и общественное здоровье".

Вместе с определением от 15.12.2020 эксперту направлены оригиналы 16 медицинских карт N 2966, 3029, 2959, 2954, 2981, 2963, 2877, 1985, 2864, 2428, 2669, 2822, 2523, 2912, 2868, 1686, а также копии актов экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи), акт медико-экономического контроля (за март 2020 года), протоколы разногласий и счета для оплаты.

Согласно заключению эксперта Мазайшвили К.В. сведения о дефектах (недостатках), которые (сведения) указаны в актах экспертизы качества медицинской помощи и в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи) не соответствуют действительности; оказанные клиникой услуги полностью соответствуют порядку оказания медицинской помощи, стандартам качества медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Диагнозы сформулированы в медицинских картах корректно и полно, операции были показаны пациентам и выполнены в соответствии с выявленными патологиями (т. 3 л.д. 132-158).

Таким образом, в заключении даны ответы на поставленные вопросы, не допускающие, с учетом надлежащих доказательств, имеющихся в материалах дела, противоречивых выводов или неоднозначного толкования. Порядок проведения экспертизы изложен в исследовательской части экспертиз.

Заключение эксперта Мазайшвили К.В. является достаточно ясным и полным, не вызывает сомнений в обоснованности, не содержит неясностей, противоречий. Эксперт, проводивший исследования, обладает специальными познаниями, оснований подвергать сомнению обоснованность заключения не имеется, в выводах эксперта отсутствуют противоречия.

Данные выводы документально заявителями жалоб не опровергнуты.

Факт оказания истцом услуг в январе и марте 2020 года по предоставлению медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд приходит к выводу о том, что доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

ООО "А-Клиник" представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями.

Превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Довод ООО "Капитал МС" о том, что реестры счетов за услуги, оказанные в январе 2020 года, направлены медицинской организацией с нарушением срока, установленного пунктом 5.6 договора от 31.12.2019 (в течение 5 дней месяца следующего за отчетным), что является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг, отклоняется апелляционным судом, поскольку ни договором, ни приведенными нормами права не предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи, как нарушение сроков предоставления реестра счетов.

Кроме того, как следует из материалов дела в ходе контроля сроков и условий предоставления медицинской помощи ответчиком указанное нарушение не устанавливалось, в актах МЭК наличие указанного дефекта не отражено. Доказательств в подтверждение своих доводов ответчиком в материалы дела не представлено.

При указанных обстоятельствах, апелляционный суд полагает, что основания для отказа в оплате медицинской помощи истцу отсутствуют.

Довод заявителей о том, что экспертное заключение эксперта Мазайшвили К.В. является недопустимым доказательством, так как Мазайшвили К.В. не входит в число экспертов, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, отклоняется апелляционным судом, поскольку указанное экспертное заключение является судебным экспертным заключением, а не экспертизой качества медицинской помощи в том смысле, который придает этому термину Закон N 326-ФЗ. Для проведения судебной экспертизы не требуется включение эксперта в единый реестр Фонда. Иное толкование ставило бы под сомнение саму суть судебной экспертизы как процессуального института, одной из главных задач которого является получение независимого и профессионального заключения.

Довод заявителей о том, что судом первой инстанции необоснованно отказано в удовлетворении ходатайства об отложении судебного заседания в связи с необходимостью подготовки возражений по заключению эксперта Мазайшвили К.В., отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

В силу статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд откладывает судебное разбирательство в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, при этом отложение судебного разбирательства в связи с заявлением стороной ходатайства об отложении судебного разбирательства является правом суда, а не его обязанностью. При рассмотрении соответствующего ходатайства суд учитывает конкретные обстоятельства и рассматривает представленные стороной доказательства.

Как следует из материалов дела, с заключением эксперта Мазайшвили К.В. представители ООО "Капитал МС" и Территориального фонда были ознакомлены 17.02.2021 (т. 4 л.д. 16, 17).

Определением суда от 12.02.2021 назначено собеседование по вопросу возобновления производства по делу на 03.03.2021 (т. 4 л.д. 15).

В судебном заседании 03.03.2021 в связи с вопросом суда представитель Общества дал четкий ответ о том, что сторона ответчика не ставит под сомнение полученных выводов и не имеет намерения ходатайствовать о проведении дополнительного или повторного исследования, что подтверждается аудио протоколом судебного заседания (10 мин.06 сек. - 11 мин. 39 сек., 19 мин.25 сек.).

Вопросов, требующих личного участия эксперта в судебном заседании, не поступило. Ответчик и третье лицо также не возражали против выплаты вознаграждения эксперту, и оно было выплачено по определению суда.

Исследование экспертного заключения в судебном заседании 03.03.2021 завершено, в судебном заседании объявлен перерыв до 10.03.2021 до 16 часов 00 минут.

09.03.2021 в арбитражный суд поступило ходатайство об отложении судебного заседания (т. 4 л.д. 18).

С учетом заблаговременного ознакомления Общества и Территориального фонда с результатами судебной экспертизы, участия представителей в судебном разбирательстве 03.03.2021, суд апелляционной инстанции полагает, что заявители жалоб, действуя в своем интересе, имели возможность реализовать свои процессуальные права. Достаточных оснований полагать, что заявители жалоб были ограничены в своих процессуальных правах и не имели объективной возможности реализовывать их, по материалам настоящего дела не установлено.

Учитывая, что предусмотренные статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для обязательного отложения судебного разбирательства отсутствовали, суд первой инстанции правомерно и обоснованно отказал в удовлетворении ходатайства об отложении судебного разбирательства.

При указанных обстоятельствах исковые требования ООО "А-Клиник" о взыскании с ответчика оплаты оказанной медицинской помощи в размере 1 438 529 рублей 78 копеек обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалоб заявителей по изложенным в ней доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Территориальный фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе ООО "Капитал МС" относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 по делу N А29-7771/2020 оставить без изменения, а апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" и государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

Т.В. Хорова Л.И. Черных