Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2021 г. N 16АП-1162/21 по делу N А15-1839/2020

г. Ессентуки

08 июня 2021 г.

А15-1839/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 июня 2021 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей: Луговой Ю.Б., Егорченко И.Н., при ведении протокола судебного заседания Калугиной У.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и акционерного общества "МАКС-М" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 по делу N А15-1839/2020, при участии в судебном заседании от акционерного общества "МАКС-М" - Кондратова А.Е. (доверенность от 01.01.2021), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - Атаева К.А. (доверенность от 11.09.2020), от общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" - Карнушина В.Е. (доверенность от 25.05.2019),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (далее - истец, диагностический центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании 2 086 728 руб. 97 коп. в качестве суммы оплаты стоимости оказанной медицинской помощи за январь, февраль, декабрь 2019 и январь, февраль, март 2020.

К участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Не согласившись с решением, фонд и страховая компания подали апелляционные жалобы, в которых просят решение суда первой инстанции отменить, вынести по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалоб апеллянты ссылаются на то, что истцом не представлены ответчику документы необходимые в соответствии с действующим законодательством для оплаты медицинской помощи. Истец обязан был оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии. Все случаи оказания медицинской помощи относятся к плановой, а не к экстренной помощи, судом первой инстанции ошибочно указано, что спорная медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке. Истцом не представлено доказательств обоснованности превышения объемов медицинской помощи.

В отзыве на апелляционную жалобу истец просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 29.04.2021 на сайте http://arbitr.ru/ в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители апеллянтов поддержали доводы апелляционных жалоб, просили отменить решение суда первой инстанции по изложенным в них основаниям.

Представитель истца поддержал доводы отзыва на апелляционные жалобы и просил оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Правильность решения проверяется в апелляционном порядке в соответствии с главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, рассмотрев повторно дело по доводам апелляционных жалоб и отзыва на нее, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, проверив доводы, содержащиеся в апелляционных жалобах, изучив и оценив в совокупности материалы дела, считает, что обжалуемое решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 11.01.2016 между диагностическим центром (организация) и страховой компанией (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 175 (далее - договор).

Предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (п. 1.1 договора).

В соответствии с п. 9 договора договор действует с 01 января 2016 года по 31 декабря 2016 года, при этом согласно п. 10 действие договора продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, то есть договор действует в 2019 и 2020 году.

Согласно п. 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов была оказана экстренная медицинская помощь, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных к оплате.

Истцом выставлены счета на оплату оказанной медицинской помощи.

Совокупный размер требований истца к ответчику составляет сумму из 26 723 руб. 41 коп. за январь 2019 года, 135 508 руб. 64 коп. за февраль 2019 года и 201 413 руб. 33 коп. за декабрь 2019 года, 814 340 рублей 56 коп. за январь 2020 года, 541 334 руб. 28 коп. за февраль 2020 года, 377 408 руб. 75 коп. за март 2020 года, то есть - 2 086 728 руб. 97 коп.

В адрес ответчика направлялись претензии с требованием об оплате стоимости оказанной медицинской помощи, которые оставлены без удовлетворения.

Поскольку досудебные претензии оставлены страховой компанией без удовлетворения, диагностический центр обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя требования иска, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 781 ГК РФ также предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС, Закон N 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 48 Закона об ОМС, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

По смыслу части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

В соответствии с п. 2. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 81 Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Закона об основах и п. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п. 1 ст. 45 Закона об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно положениям пункта 134 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

В соответствии с положениями части 8 статьи 34 Закона об ОМС, а также пункта 133 Правила ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, медицинская помощь оказывалась истцом в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства РД от 29.12.2018 N 207 (далее - Территориальная программа).

Страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинских услуг в размере 2 086 728 руб. 97 коп. поскольку услуги оказаны санаторием с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Факт оказания услуг подтверждается прилагаемыми к исковому заявлению направлениями от ЛПУ на диагностические услуги.

Стоимость оказанных услуг подтверждается реестрами счетов и счетами на оплату медицинской помощи.

Страховая компания не представила в материалы дела каких-либо доказательств или пояснений относительно факта оказания медицинской помощи, возражений относительно объемов, количества и качества оказанной медицинской помощи не заявило.

Таким образом, поскольку истцом доказан факт оказания медицинских услуг на спорную сумму, то суд первой инстанции правильно удовлетворил требования диагностического центра.

Доводы апелляционных жалоб о том, что истцом не представлены ответчику документы необходимые в соответствии с действующим законодательством для оплаты медицинской помощи, подлежат отклонению по следующим основаниям.

Согласно ч. 1 ст. 48 Закона об ОМС, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

В силу п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 529н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Таким образом, предоставление документов в электронной форме допускается нормативно-правовыми актами.

Истец обратился в страховую компанию путем электронной подачи документов с счетом на оплату и реестром счетов 07.02.2019, 05.03.2019, 27.01.2020, 07.02.2020, 06.03.2020, 03.04.2020, что подтверждено представленными в материалы дела скриншотами изображения экрана с запущенной программы электронного документооборота между истцом и ответчиком, а также фондом.

На этапе контроля счетов ТФОМС РД заблокировал дальнейшую передачу и обработку счетов и реестров счетов в АО "МАКС -М", что было признано представителем третьего лица в суде первой инстанции.

Доводы апелляционных жалоб о том, что истец обязан был оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии подлежит отклонению по следующим основаниям.

По смыслу части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как следует из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, то страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.

Доводы апелляционных жалоб о том, что судом первой инстанции не в полной мере исследованы обстоятельства, имеющие значение для дела, и решение вынесено с нарушением норм материального и процессуального права подлежат отклонению, поскольку судом первой инстанции обстоятельства дела установлены в полном объеме исследованы и им дана надлежащая оценка.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции об удовлетворении исковых требований по существу является правильным. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции, не имеется.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся безусловными основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд относит на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 266, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020 по делу N А15-1839/2020 оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

З.М. Сулейманов

Судьи

Ю.Б. Луговая И.Н. Егорченко