Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 г. N 09АП-10986/21 по делу N А40-113896/2020

г. Москва

16 июня 2021 г.

Дело N А40-113896/20

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МГФОМС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2021 по делу N А40-113896/20

по иску ООО "Центр Диализа" (ОГРН 1027739283538)

к МГФОМС (ОГРН 1027739000706),

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании 18 5307 14,71 руб.,

при участии в судебном заседании: от истца: Чернявская И.Н. по доверенности от 07.08.2020, от ответчика: Ищенко Е.В. по доверенности от 09.01.2020, от третьего лица: Бурмистрова Т.А. по доверенности от 03.12.2020,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к МГФОМС (ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 18 530 714 руб. 71 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС МО.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2021 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Обосновывая доводы апелляционной жалобы, ответчик ссылается на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, на неправильное применение судом норм материального права; при нарушении истцом порядка направления счетов и реестров счетов, установленных п.п.136, 138 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н за период с января по декабрь 2019 года, при отсутствии договора между сторонами об оказании медицинских услуг на территории города Москвы лицам, застрахованным в иных субъектах РФ, а также при отсутствии доказательств фактического оказания истцом услуг, полагает взыскание с ответчика задолженности в указанной сумме неправомерным.

Истец в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

В судебном заседании представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт; представитель истца поддержал решение суда первой инстанции, считает, что решение суда обоснованно, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы.

Судом первой инстанции установлено, что ООО "Центр Диализа" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории города Москвы.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы.

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание на территории города Москвы медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в период с января по декабрь 2019 года на общую сумму 18 530 714 руб. 71 коп., в подтверждение чего представил в материалы дела счета и паспорта счетов, полученные ответчиком.

Письмами N 09-03-04/3872 от 27.02.2019, N 09-03-04/6636 от 03.04.2019, N 09-03-04/11272 от 10.06.2019, N 09-03-04/13013 от 02.07.2019, N 09-03-04/15031 от 26.07.2019, N 3-05-04/14684 от 22.07.2019, N 09-03-04/16213 от 19.08.2020, N 03-05-04/15956 от 15.08.2020, N 03-05-04/17975 от 12.09.2019 МГФОМС отказал в приемке счетов за периоды оказания помощи с января по август 2019 года, ссылаясь на отсутствие информационной посылки в АИС ОМС, а также ссылаясь на письмо МГФОМС N 03-05-04/13468 от 10.07.2019, в котором сообщается об отказе от оплаты оказанных услуг по причине отсутствия договора.

За остальные периоды МГФОМС счета не возвращал, оплату по счетам не произвел.

Поскольку досудебная претензия истца N 352/ОМС от 26.03.2020, ответчиком оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст. 309, 310 ГК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС), исходил из доказанности факта оказания истцом в спорный период медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ в заявленном к взысканию размере, и отсутствия доказательств оплаты ответчиком, оказанной истцом медицинской помощи.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции, считает, что, суд правильно установил фактические обстоятельства дела, полно и всесторонне исследовал и оценил доказательства, имеющиеся в деле.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд признает их неподлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с нормами ч.1 ст.36 и ч.1 ст.38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы субъекта в котором застрахован пациент.

В свою очередь территориальный фонд по месту оказания помощи, оплачивает услуги, оказанные пациентам в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лицам, застрахованном в другом субъекте (ч.ч. 2, 5 ст.35 Закона об ОМС).

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Положениями Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н утверждена только форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Таким образом, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора, а не обязанность.

Согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно п.3 ч.2 ст.4 Закона г. Москвы от 29.11.2017 N 46 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" межбюджетные трансферты, получаемые в 2018 году и плановом периоде 2019 и 2020 годов из бюджетов территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации составляют бюджет МГФОМС и направляются на оплату медицинской помощи, оказанной в городе Москве застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации.

Пунктом 2 ч.1 ст.5 указанного закона также предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса используются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, без каких-либо ограничений по субъектам РФ.

Таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является ответчик.

Апелляционный суд также отмечает, что в случае оплаты МГФОМС медицинской помощи, оказанной на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ, ответчик в соответствии с ч.8 ст.34 Закона об ОМС имеет право на возмещение средств, при предъявлении счета (реестра счетов) в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

При этом сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации ответчику денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа ответчика от оплаты фактически оказанных услуг.

Довод ответчика о том, что представленные на бумажном носителе счета и реестры счетов за услуги, оказанные с января по декабрь 2019 года, не подлежат оплате, в связи с несоблюдением порядка предоставления сведений об оказанной медицинской помощи (не представлены в электронном виде), отклоняется апелляционным судом в связи со следующим.

Истцом направлены ответчику счета и реестры счетов на бумажном носителе, в связи с наличием технической ошибки в программе "ПУМП", которая не может быть устранена силами медицинской организации, так как ошибка является следствием блокировки МГФОМС возможности приемки счетов и реестров от медицинской организации, при этом счета и реестры счетов истцом формировались и направлялись в программу, в подтверждение чего истцом представлена копия реестра на оплату медицинской помощи с данными из программы "ПУМП" за 2019 год.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (Общие принципы).

Положениями п.5.2.2 Общих принципов установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке".

Аналогичное право медицинской организации предусмотрено в пункте 137 Правил ОМС.

Медицинская организация была вынуждена воспользоваться своим правом, предусмотренным нормативными актами, и выставила счета и реестры счетов за январь-декабрь 2019 года на бумажном носителе.

Доводы ответчика о невозможности проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, направленных не в электронном виде, отклоняются апелляционным судом, поскольку нормами Порядка проведения контроля не предусмотрено проведение медико-экономического контроля только счетов и реестров, поданных в электронном виде.

Обязанность по проведению контроля ответчиком в соответствии с данным порядком установлена ч.1 ст.40 Закона об ОМС.

При этом МГФОМС не учел, что медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным в системе ОМС, то есть для идентификации застрахованного лица ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.

Ответчик от истца получил счет и реестр на оплату медицинской помощи на бумажном носителе, содержащий ФИО пациентов, их паспортные данные, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

Таким образом, требование об оплате фактически оказанных услуг за период январь-декабрь 2019 года, оказанных застрахованным лицам, в том числе и на основании счетов, выставленных на бумажных носителях, основано на действующих нормах права.

Ссылки ответчика на некорректные и недостоверные направления пациентов в медицинскую организацию, а также ссылки на отсутствие страховых случаев или пересечение случаев лечения по некоторым застрахованным лицам, отклоняются апелляционным судом в связи со следующим.

В силу п.3 ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Факт оказания истцом медицинской помощи за январь-декабрь 2019 года и общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу подтверждается представленной в материалы дела первичной медицинской документацией, в том числе заявлениями на лечение и/или направлением, медицинскими картами пациентов, выписными эпикризами пациентов, картами динамического наблюдения диализного больного, отчетами истца по процедуре диализа.

Выводы ответчика об отсутствии факта оказания помощи некоторым застрахованным лицам только на основании некорректно составленного направления не обоснованны, поскольку истец не может нести ответственность за корректность и достоверность данных в направлениях.

Отклоняя довод ответчика о пересечении случаев лечения по некоторым застрахованным лицам, апелляционный суд отмечает, что, диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

Пациенты получают диализную помощь пожизненно, три раза в неделю, истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летального исхода.

В связи с чем Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования от 21.11.2017 издал совместное письмо N N 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и "О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского" (опубликованное на сайте Федерального фонда ОМС и доведенное до сведения всех участников системы ОМС), в п. 3.3. которого указано: "При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. При этом в целях учета объемов медицинской помощи необходимо учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Таким образом, проведение гемодиализа несколько раз в месяц не относится к повторным случаям, а является жизненной необходимостью для пациентов и особенностью оказания данного вида помощи.

Довод ответчика о том, что истцом неправомерно предъявлены счета за оказание медицинской помощи некоторым застрахованным лицам, получившим медицинскую помощь в Московской области, и которая уже оплачена истцу страховыми медицинскими организациями за счет средств бюджета ТФОМС Московской области, отклоняется апелляционным судом.

Так, пациенты, указанные заявителем в апелляционной жалобе получали лечение как в городе Москве, так и в Московской области.

При этом истцом представлены в материалы дела копии реестров счетов, подтверждающие выставление для оплаты случаев оказания помощи в Московской области в страховые медицинские организации Московской области и копии медицинских документов (в объеме, подтверждающем факт оказания помощи на территории Московской области в указанные даты), страховые полисы застрахованных лиц, подтверждающих наличие застрахованного случая.

Из материалов дела не усматривается, что случаи оказания медицинской помощи в Московской области входят в состав исковых требований. Доказательств обратного суду не представлено.

Кроме того, судом первой инстанции обоснованно отклонены доводы ответчика и третьего лица о том, что участие медицинской организации в реализации нескольких территориальных программ ОМС разных субъектов РФ влечет за собой вероятность двойного финансирования одного и того же страхового случая, поскольку счета на оплату за пациентов, указанных ответчиком и третьим лицом, получавшие лечение как в городе Москве, так и в других регионах, истцом в состав исковых требований не включены, в предоставленной ответчику медицинской документации отсутствуют, а ответчиком и третьим лицом не представлены доказательства оплаты задолженности в задвоенном размере.

Ссылка истца на то, что суд первой инстанции не рассмотрел ходатайство ответчика о привлечении к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, апелляционным судом не принимается, поскольку в материалах дела не содержится ходатайство ответчика о привлечении ГБУЗ "ГКБ N 52 ДЗМ" к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора.

Кроме того, обстоятельства, на которые ссылается заявитель, не являются в силу ч.1 ст.51 АПК РФ основанием для привлечения в качестве третьего лица к участию в настоящем деле, так как не свидетельствуют о том, что судебный акт по настоящему делу может повлиять на права или обязанности ГБУЗ "ГКБ N 52 ДЗМ" по отношению к одной из сторон по делу, доказательств иного заявителем в суд апелляционной инстанции не представлено.

С учетом изложенного, судом первой инстанции правомерно установлена обязанность МГФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной в период с января по декабрь 2019 года на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на общую сумму 18 530 714 руб. 71 коп.

Апелляционный суд учитывает правовую позицию, изложенную в Определении Верховного Суда РФ N 305-ЭС21-1295 от 16.04.2021 при рассмотрении дела NА41-13985/2021.

Апелляционный суд также учитывает, что в данном случае обществом оказывались срочные услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) в связи с нахождением пациентов на территории другого субъекта РФ по вынужденным причинам, прерывание оказания медицинской помощи могло повлечь летальный исход для пациентов.

В то же время МГФОМС имеет правовые основания для возмещения своих расходов от территориальных фондов других субъектов РФ с учетом требований действующего законодательства.

Следует также отметить, что доводам о возможных злоупотреблениях со стороны истца, в том числе в части умышленного предоставления недостоверных сведений, может быть дана оценка правоохранительными органами. При установлении в приговоре суда соответствующих обстоятельствах заинтересованные лица не лишены возможности обратиться в рамках настоящего спора с заявлением в порядке ст.311 АПК РФ.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2021 по делу N А40-113896/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Сазонова Л.А. Яремчук