Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 сентября 2021 г. N 16АП-451/20 по делу N А15-1579/2019

г. Ессентуки

2 сентября 2021 г.

Дело N А15-1579/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 26.08.2021.

Полный текст постановления изготовлен 02.09.2021.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего: Луговой Ю.Б., судей: Марченко О.В. и Казаковой Г.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Газаевой Л.Х., рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Дагестан апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Акрополь" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.12.2020 по делу N А15-1579/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "Акрополь", г. Махачкала (ИНН 0573001212 ОГРН 1120573000899) к акционерному обществу "Страховая компания" "Согаз-Мед" г. Москва (ИНН 7728170427 ОГРН 1027739008440), с привлечением к участию в дело Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан о взыскании задолженности, при участии в судебном заседании в здании Арбитражного суда Республики Дагестан представителя Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - Атаева К.А.(доверенность N 9 от 14.10.2019), в здании Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда представителя общества с ограниченной ответственностью "Акрополь" - Николаева А.Н. (доверенность от 15.07.2020), в отсутствии представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Акрополь" (далее - истец, общество, ООО "Акрополь") обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование в лице филиала акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в г. Махачкале (далее - АО ВТБ Медицинское страхование) о взыскании 3 675 818 руб. 39 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 N 105, 270 516 руб. 77 коп. неустойки, 42 732 руб. расходов по уплате государственной пошлины и 100 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

Определением от 18.07.2019 произведена замена ответчика АО ВТБ Медицинское страхование на ООО ВТБ Медицинское страхование.

К участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суд привлёк в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - третье лицо, территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2020 исковые требования ООО "Акрополь" удовлетворены частично. Суд взыскал с ООО ВТБ Медицинское страхование в лице филиала ООО ВТБ Медицинское страхование в г. Махачкале в пользу ООО "Акрополь" 3 675 818 руб. 39 коп. основного долга, 270 516 руб. 77 коп. пеней за просрочку платежа, 42 732 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины и 50 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2020 по делу А15-1579/2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Определением от 21.09.2020 суд произвел замену ответчика АО ВТБ Медицинское страхование на акционерное общество "Страховая компания" "Согаз-Мед" (далее - АО СК "Согаз-Мед").

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.12.2020 в удовлетворении исковых требований отказано. Судом установлено, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением здравоохранения с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением территориальной комиссии; истец не обращался за выделением дополнительных объемов медицинской помощи. Общество в нарушение Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230; далее - Порядок контроля) по запросу страховой организации не представило без объективных причин первичную документацию, подтверждающую оказание медицинской помощи. Данное нарушение является основанием для уменьшения оплаты в силу пункта 4.1 Перечня оснований к Порядку контроля.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Акрополь" обратилось в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просило отменить решение суда первой инстанции от 10.12.2020 и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. По мнению подателя жалобы, судом не исследованы в полном объеме материалы дела, неправильно применены нормы материального и процессуального права. Общество указывает, что им были понесены затраты на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по виду медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленному решением территориальной комиссии, однако понесенные расходы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, не возмещены. Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, не предусмотрено право истца обращаться в территориальный фонд ОМС за выделением средств для оплаты оказанной медицинской помощи и за корректировкой ранее выделенных денежных средств. Судом не учтено, что страховая компания не обратилась в фонд с заявлением о получении денежных средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной истцом медицинской помощи.

В отзывах на апелляционную жалобу, ответчик и третье лицо просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Определением суда от 19.07.2021 судебное заседание откладывалось в порядке статьи 158 АПК РФ.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена 20.07.2021 в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе "Картотека арбитражных дел" и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 АПК РФ и с этого момента является общедоступной.

В судебном заседании представители истца и третьего лица поддержали доводы жалобы и отзыва, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика в соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ.

В судебном заседании 24.08.2021 на основании статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 26.08.2021.

Об объявлении перерыва, лица, участвующие в деле, уведомлены в соответствии с пунктом 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 N 99 "О процессуальных сроках" путем размещения сведений в информационном сервисе "Календарь судебных заседаний" на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В судебном заседании 24.08.2021 от истца поступило ходатайство об отказе от иска в части взыскания неустойки в размере 270 516 руб. 77 коп. и расходов на оплату услуг представителя в размере 100 000 руб.

В соответствии с частью 2 статьи 49 АПК РФ истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

Право истца отказаться от исковых требований вытекает из конституционно значимого принципа диспозитивности, который, в частности, означает, что процессуальные отношения в гражданском судопроизводстве возникают, изменяются и прекращаются главным образом по инициативе непосредственных участников спорного материального правоотношения, имеющих возможность с помощью суда распоряжаться своими процессуальными правами, а также спорным материальным правом (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 26.05.2011 N 10-П).

Заявленный отказ не нарушает права и законные интересы других лиц и не противоречит закону, в связи с чем, принимается судом апелляционной инстанции.

Отказ от иска и его принятие арбитражным судом является основанием для прекращения производства по делу в указанной части в соответствии с частью 4 статьи 150 АПК РФ.

В связи с принятием частичного отказа от иска, решение суда в указанной части в силу части 3 статьи 269 АПК РФ подлежит отмене, производство по делу - прекращению.

Дело рассматривается апелляционным судом в части исковых требований о взыскании 3 675 818 руб. 39 коп. задолженности.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, выслушав представителей сторон, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции подлежит отмене, исходя из следующего.

Как видно из материалов дела, на основании лицензии от 17.12.2015 N ЛО-05-01-001266, выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан, обществу предоставлено право оказания медицинских услуг гражданам в рамках программ ОМС.

31.12.2015 между ООО "Акрополь" (организация) и АО ВТБ "Медицинское страхование" (страховая медицинская организация - СМО) в Республике Дагестан заключён договор N 105 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор от 31.12.2015), по условиям которого организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1 л. д. 15-18).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору) с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. договора установлено, что ответчик до 25 числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца, и произвести окончательный расчет до 5 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В рамках указанного договора общество в 2016 - 2018 годах оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло страховой медицинской организации счета на оплату.

По результатам медико-экономического контроля СМО отказала в оплате медицинских услуг на общую сумму 3 675 818 руб. 39 коп., по причине их оказания сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в связи с непредставлением медицинской организацией первичной медицинской документации.

Сторонами акты сверки расчетов по договору подписаны с разногласиями (том 1 л. д. 71-101).

26.02.2019 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием произвести оплату услуг и неустойки (том 1 л. д. 26-28).

Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения истца в суд.

Согласно положениям статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона).

За период с 01 по 31 октября 2018 года за получением медицинской помощи к истцу обратились застрахованные лица, в связи с чем, обществом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (1 416 посещений/обращений).

Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых истцом, установлены в Приложениях N N 9, 15, 17 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15 декабря 2017 года (далее - Тарифное соглашение на 2018 год).

Сторонами не оспариваются утверждённые тарифы использованные истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, при проведении медико-экономического контроля.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2018 года составила 602 523 руб. 38 коп.

Факт оказания истцом медицинских услуг в октябре 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими: счетом на оплату N 2018-010 от 08 ноября 2018 года, сводной ведомостью реестра счетов за период 01 октября по 31 октября 2018 года ООО "Акрополь" в г. Махачкала к счет-фактуре N 2018-010 от 08 ноября 2018 года, реестром счета N 2018-010 от 08 ноября 2018 года, за медицинские услуги на общую сумму 602 523 руб. 38 коп. (том 2 л. д. 64-67).

Медицинские услуги, оказанные истцом в октябре 2018 года оплачены СМО частично в размере 479 618 руб., что подтверждается платежным поручением N 6459 от 04 декабря 2018 года на сумму 479 618 руб. (том 2 л. д. 73).

За период с 01 по 30 ноября 2018 года за получением медицинской помощи к обществу обратились застрахованные лица, в связи с чем, истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара (4 случая лечения), в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (3 050 посещений/обращений).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь 2018 года составила 1 663 598 руб. 45 коп.

Факт оказания истцом медицинских услуг в ноябре 2018 года подтверждается следующим: счетом на оплату N 2018-011 от 07 декабря 2018 года, сводной ведомостью реестра счетов за период 01 ноября 2018 года по 30 ноября 2018 года ООО "Акрополь" в г. Махачкала к счет-фактуре N 2018-011 от 07 декабря 2018 года, реестром счета N 2018-011 от 07 декабря 2018 года, за медицинские услуги на общую сумму 1 663 598 руб. 45 коп. (том 2 л. д. 70-72).

Медицинские услуги, оказанные в ноябре 2018 года СМО оплачены на сумму 118 894 руб. 20 коп., что подтверждается платежным поручением N 6817 от 20 декабря 2018 года на сумму 118 894 руб. 20 коп. (том 2 л. д. 73).

За период с 01 по 31 декабря 2018 года за получением медицинской помощи к обществу обратились застрахованные лица, в связи с чем, истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (3 090 посещений/обращений).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за декабрь 2018 года составила: 1 628 151 руб. 96 коп.

Факт оказания истцом медицинских услуг в декабре месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами: счетом на оплату N 2018-012 от 15 января 2019 года, сводной ведомостью реестра счетов за период 01 декабря 2018 года по 31 декабря 2018 года ООО "Акрополь" в г. Махачкала к счет-фактуре N 2018-012 от 15 января 2019 года, Реестром счета N 2018-012 от 15 января 2019 года, за медицинские услуги на общую сумму 1 628 151 руб. 96 коп. (том 2 л. д. 74-77).

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, ответчиком была удержана сумма в размере 3 489 059 руб. 18 коп. Причиной удержания оплаты медицинской помощи, явилось выявление нарушений по кодам дефектов:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин на сумму 1 614 825 руб. 55 коп.;

- предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы на сумму 1 874 233 руб. 63 коп.

Из материалов дела установлено, что обществом было получено письмо СМО от 22.10.2018 о предоставлении необходимой (медицинской, статистической, экономической) документации по всем случаям оказания медицинской помощи за период январь - сентябрь 2018 г. (100%) для проведения целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, целевой ЭКМП, плановой ЭКМП (том 3 л. д. 85).

По результатам медико-экономической экспертизы, оформленными актами суммы в размере 1 614 825 руб. 55 коп. за медицинскую помощь, оказанную истцом в спорный период была отказана СМО по причине применения к истцу санкций по коду дефекта/нарушения 4.1 "непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" Приложения N 8 Порядка контроля (том 3 л. д. 86-91).

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора от 31.12.2015 N 105 установлена обязанность СМО проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктами 6, 56 Порядка контроля, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункты 10, 19, 37 Порядка контроля).

В силу части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора от 31.12.2015 N 105.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 31.12.2015 N 105 СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора от 31.12.2015 N 105 СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, из положений Закона N 326-ФЗ и договора от 31.12.2015 N 105 следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с порядком организации контроля, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 52 Порядка контроля при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Доказательств того, что истец предоставил СМО затребованную документацию суду не представлено.

Доводы апеллянта о необходимости исследования документов в медицинской организации отклоняются, поскольку в соответствии с пунктом 52 Порядка контроля, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Согласно пункту 53 Приказа, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Указание на необходимость ознакомления с документацией в месте ее нахождения указанные нормы не содержат.

Таким образом, запрос СМО медицинской документации в полном объеме не противоречит указанным пунктам 17, 30 Порядка контроля, а корреспондирует прямой обязанности по выполнению ежемесячного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны истца.

Довод подателя жалобы о том, что в запросе СМО не содержалось сведения о том какая проверка проводиться, а также, что обществу было предоставлено недостаточно времени для предоставления документации, отклоняется. Из материалов дела не следует, что истец, в случае наличия каких- либо вопросов, обращался в СМО для соответствующих разъяснений. Объективных причин, препятствующих предоставлению для контроля СМО первичной документации, общество суду не представило.

Код дефекта 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин" указан в Приложении к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2018 год и Приложении N 8 к Порядку контроля).

Санкция за данное нарушение, согласно указанного Приложения к Тарифному соглашению, предусмотрена в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Анализ представленных в материалы дела актов свидетельствует о правомерности указания экспертом качества медицинской помощи кода дефекта 4.1 и, как следствие, применение санкции за данное нарушение.

Таким образом, требования истца о взыскании стоимости медицинских услуг на сумму 1 614 825 руб. 55 коп. заявлены необоснованно.

Отказывая в удовлетворении исковых требований на сумму 1 874 233 руб. 63 коп., суд первой инстанции сослался на условия договора от 31.12.2015 N 105, пунктом 4.1 которого предусмотрено, что СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Установив, что объем оказанных услуг является существенным условием договора, объем предъявленных к оплате денежных средств, соответствующих оказанным услугам, превышает объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, суд признал требования истца не подлежащими удовлетворению.

Апелляционная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 N 108н, действовавших в спорный период.

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Суд апелляционной инстанции не установил обстоятельств, указанных высшей судебной инстанцией и позволяющих освободить СМО от оплаты оказанных услуг.

Довод ответчика и территориального фонда об отсутствии оснований для оплаты медицинских услуг сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, судом апелляционной инстанции отклоняется.

Несмотря на гражданско-правовую форму взаимоотношений истца и СМО, указанные отношения осложнены публичным элементом, поскольку направлены на реализацию конституционного принципа права каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного статье 41 Конституции Российской Федерации.

Согласно пункту 1 Статьи 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Исходя из смысла указанной нормы, Закон об обязательном медицинском страховании и принимаемые на его основе подзаконные акты направлены на реализацию указанного конституционного права и не могут служить препятствием к его реализации.

Суд соглашается с позицией истца, которая согласуется с толкованием конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что все правоотношения, возникающие по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между истцом и СМО направлены во благо пациентов, которые вправе получить жизненно необходимую медицинскую помощь в нужном объеме в той медицинской организации, которую они выбрали и где они уже много лет такую помощь получают.

Истец, со своей стороны, согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) не вправе отказать обратившимся к нему за медицинской помощью лицам, сославшись на отсутствие выделенных на этих пациентов процедур (объемов) и факта отказа страховой медицинской организации в оплате за оказанные им услуги.

При этом, учитывая, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС может заключаться исключительно в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, у медицинской организации отсутствует реальная возможность влиять на условия заключаемого договора.

Кроме того, существующее законодательство не предусматривает права отказа в оказании бесплатной медицинской помощи обратившимся по ОМС пациентам даже в том случае, если медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на соответствующий год, не заключила договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по навязываемым условиям.

Таким образом, в указанном случае медицинская организация занимает заведомо слабую сторону при участии в системе ОМС, заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС без возможности влияния на условия договора, однако с безусловной обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме.

В статье 1 Закона N 326-ФЗ указано, что именно этим Законом регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Данный закон, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ основным, помимо прочего, принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данный принцип означает, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность в данном контексте не является абсолютной, а понимается лишь относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица в рамках программ ОМС.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна - медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (оплата электроэнергии, водоснабжения, отопления, административно-технического персонала медицинской организации), должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за медицинскую помощь не само застрахованное лицо и не из собственных средств, а фонд ОМС, транслируя оплату через СМО.

Согласно статье 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, в том числе имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом. Ограничениями по оплате оказанной помощи являются наличие договора со страховой медицинской организацией и размер тарифа обязательного медицинского страхования.

Об ограничениях, связанных с объемами медицинской помощи по решению региональных комиссий ОМС, в данной статье не указывается.

Федеральное законодательство не может ставить и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, иное толкование противоречит указанному выше конституционному принципу, законодательство в указанной сфере гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь, при этом, лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, и оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Ответчик как страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи, тем самым принять необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между истцом договора.

Доводы ответчика и третьего лица, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, отклоняется апелляционным судом, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе статье 36 Закона N 326-ФЗ, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

СМО имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в медицинской и лекарственной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам).

Суд считает, что недостатки планирования региональных программ ОМС, а также распределения тарифными комиссиями регионов объемов медицинской помощи, не должны являться препятствием для реализации гражданами права на получение медицинской помощи и возлагать на медицинские учреждения ответственность за ее оказание "сверх" выделенного объема.

Поскольку федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, отсутствует зависимость между предоставлением лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема данных услуг.

Также, апелляционная коллегия, вопреки выводам суда первой инстанции, считает, что медицинская организация не имеет законного права отказать обратившимся пациентам на основании недостатка объемов медицинской помощи, поскольку это прямо следует из положений статей 11, 19, 20 Закона об основах охраны здоровья граждан, и законодательство не предусматривает оснований отказа в оказании медицинской помощи организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС субъекта РФ.

Таким образом, истец, включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2018 год, был обязан оказывать медицинскую помощь в рамках лицензии на осуществление медицинской деятельности пациентам, выбравшим истца как медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медицинской помощи.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму иска по настоящему делу в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой на 2018 год и лицензией истца, данный факт ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Таким образом, доказательств правомерности отказа истцу в оплате медицинской помощи, оказанной в спорный период в рамках Территориальной программы ОМС на 2018 год по договору застрахованным лицам сверх установленного объема медицинской помощи, ответчиком в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции полагает необходимым удовлетворить исковые требования в части взыскания суммы основного долга по оплате оказанной медицинской помощи в сумме 1 874 233 руб. 63 коп., отклонённой ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2 Порядка контроля.

При таких обстоятельствах, решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.12.2020 по делу N А15-1579/2019 подлежит отмене на основании части 3 статьи 270 АПК РФ, с принятием по делу нового судебного акта о частичном удовлетворении иска.

В соответствии с пунктом 3 статьи 271 АПК РФ в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесенных в связи с подачей апелляционной жалобы.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы по иску, апелляционной жалобе относятся на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 49, 110, 150, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

принять отказ общества с ограниченной ответственностью "Акрополь" от иска в части взыскания неустойки в размере 270 516 руб. 77 коп. и расходов на оплату услуг представителя в размере 100 000 руб., производство по делу в указанной части - прекратить.

Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 10.12.2020 по делу N А15-1579/2019 отменить.

Принять по делу новый судебный акт.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания" "Согаз-Мед" г. Москва (ИНН 7728170427 ОГРН 1027739008440) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Акрополь", г. Махачкала (ИНН 0573001212 ОГРН 1120573000899) 1 874 233 руб. 63 коп. задолженности, 22 628 руб. возмещения расходов по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе.

Возвратить из средств федерального бюджета обществу с ограниченной ответственностью "Акрополь", г. Махачкала (ИНН 0573001212 ОГРН 1120573000899) 1 353 руб. излишне уплаченной государственной пошлины по иску.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ю.Б. Луговая

Судьи

О.В. Марченко Г.В. Казакова