Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 ноября 2021 г. N 09АП-69635/21 по делу N А40-60863/2020

г. Москва

19 ноября 2021 г.

Дело N А40-60863/20

Резолютивная часть постановления объявлена 15 ноября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 ноября 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

Судей: Веклича Б.С., Нагаева Р.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.09.2021,

принятое судьей Алексеевым А.Г. (шифр судьи 113-439)

по делу N А40-60863/20,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1037739298167, 105062, город Москва, Садовая-Черногрязская улица, 14/19)

к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, 107045, город Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: Гришин В.В. по доверенности от 18.01.2021;

от третьего лица: Борисова О.С. по доверенности от 11.01.2021;

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании задолженности в размере 132 471,45 рублей за оказанную медицинскую помощь, а также процентов за просрочку оплаты.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15 июня 2020 г. (мотивированное решение) исковые требования удовлетворены полностью.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 октября 2020 г. решение от 15 июня 2020 г. отменено в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 20 апреля 2021 г. решение от 15 июня 2020 г. и постановление от 16 октября 2020 г. отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15 сентября 2021 года по делу N А40-60863/20 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Заявитель полагает, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Представители ответчика и третьего лица в судебном заседании возражали против апелляционной жалобы, просили решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителя истца, извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в связи с чем дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что между истцом и ответчиком заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29 декабря 2016 г. N ДГ-16-048 (далее - Договор), согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчётный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее-Комиссия) установлены объёмы оказания медицинской помощи в 2019 году.

Истцом в декабре 2019 года оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным ответчиком в рамках территориальной программы ОМС, сверх установленных плановых объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых Комиссией, на общую сумму 70 069,32 рублей.

Истцом в декабре 2019 году оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объёмов предоставления медицинской помощи, утверждённых Комиссией, на общую сумму 62 402,13 рубля.

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов, ответчиком было отказано.

Претензий от страховых медицинских организаций по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес истца не поступало.

В качестве основания отказа в оплате ответчик указал превышение установленных плановых объёмов (Акт медико-экономического контроля N 4344965S7129 от 17.01.2020).

В качестве основания отказа в оплате ООО ВТБ Медицинское страхование указало превышение установленных плановых объёмов (Акт медико-экономического контроля N 4344965R2129 от 20.01.2020).

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Закон об основах охраны здоровья) не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Согласно п.2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно п. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона об ОМС).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 г. N 305-ЭС17-15050 установлено, что законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 г.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, судом первой инстанции правомерно указано, что договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 39 Закона об ОМС и пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьями 8 и 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

При несогласии лиц, участвующих в деле, с выводами суда они не лишены права обжалования судебного акта в суде кассационной инстанции и в Верховном Суде Российской Федерации.

Выводы суда соответствуют сформированной судебной практике в том числе Верховного Суда Российской Федерации по делам А40-105888/20, А40-94532/20, А40-109603/20, А40-94523/20, А40-44737/20, А40-44289/20, А40-44729/20.

Верховный Суд Российской Федерации по вышеуказанным делам указал, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённый между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённый между страховой медицинской организацией и фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объёмов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке тп омс, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Доводы Истца о том, что оказанные Истцом медицинские услуги подлежат оплате, и о том, что Ответчиком не представлено доказательств об обратном, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Как правильно указал суд первой инстанции, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС.

Следовательно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда ОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истцом ни в исковом заявлении, ни в апелляционной жалобе не указано ни одной нормы права, согласно которой Комиссия, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять требования медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации ОМС, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ГБУЗ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты долга у Ответчика у Истца не имеется.

Довод Истца о возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных Комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС несостоятелен и противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее-НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона".

Таким образом, Истцом допущено неверное толкование норм права, установленных пунктом 127 Правил ОМС.

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении N 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 3 к Договорам) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям Договоров и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное решение на основании ст.ст. 11, 12, 307, 309, 310 ГК РФ и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителем не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 15 сентября 2021 г. по делу N А40-60863/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А.Сазонова

Судьи

Б.С.Веклич Р.Г.Нагаев