Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 января 2022 г. N 09АП-82215/21 по делу N А40-98853/2021

город Москва

31 января 2022 г.

Дело N А40-98853/21

Резолютивная часть постановления объявлена 25.01.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 31.01.2022.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Лялиной Т.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Насрутиновым К.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "РЕАБИЕДИКА" на решение Арбитражного суда города Москвы от 21.09.2021 по делу N А40-98853/21

по иску Общества с ограниченной ответственностью "РЕАБИЕДИКА" (ИНН 7727321779, ОГРН 1177746585114)

к Акционерному Обществу "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528)

третье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Московской городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца представитель не явился, извещен

от ответчика Борисова О.С. по доверенности от 31.12.2021

от третьего лица 1 представитель не явился, извещен

от третьего лица 2 Картунина Е.А. по доверенности от 10.01.2022

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "РЕАБИЕДИКА" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному Обществу "Страховая компания "Ингосстрах-М" о взыскании 899 424,85 руб. задолженности по договору N 497 от 31.12.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период март-сентябрь 2020 г.

Решением суда от 21.09.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Ответчика заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы, представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования поддержал позицию Ответчика; неявившиеся лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

ООО "РЕАБМЕДИКА", оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 30.12.2019 N 59 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ООО "РЕАБМЕДИКА".

Объем медицинской помощи для ООО "РЕАБМЕДИКА" на год составил 458 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 12 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев стационарной медицинской помощи, О случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 941 061 рублей (имеется в материалах дела).

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "СК "Ингосстрах-М".

ООО "РЕАБМЕДИКА" оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", АО "МАКС-М", ООО "СМК "РЕСО-Мед", ООО "МСК "Медстрах", АО "СГ "Спасские ворота - М", АО "СК "Согаз- Мед", ООО ВТБ МС).

Приложением N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 N 497 сторонами согласовано существенное условие Договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 56 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 1 услуга в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, при финансовом обеспечении медицинской помощи на сумму 95 943 руб.

Дополнительным соглашением от 12.02.2020 в приложении N 1 к Договору внесены изменения в приложение N 1 к Договору: 0 услуг в амбулаторных условиях, 0 услуг в стационарных условиях, 1 услуга в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, при финансовом обеспечении медицинской помощи на сумму 27 195,33 руб.

Однако ООО "РЕАБМЕДИКА", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2020 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь в количестве 27 услуг, общая стоимость которой составила в размере 926 620, 18 руб.

После того, как ООО "РЕАБМЕДИКА" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Так как объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона закон N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Федерального закона N 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования добровольно и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, действовавшим в спорный период.

Истец в апелляционной жалобе указывает, что оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пределах, установленных Комиссией, предметом Договора не является.

Договор, заключенный истцом с ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год (приложение N 1 к Договору).

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Также в силу части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС (в редакции, действовавшей в спорный период), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами ОМС.

При этом пункт 122 Правил ОМС не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинской организации.

Учитывая изложенное, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

Довод Заявителя апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к Договору.

В соответствии с п. 2.21 Территориальной программы на 2020 год в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико- санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой на 2020 год, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.12 Территориальной программы на 2020 год оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона N 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

В 2020 году в целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

В соответствии с пунктом 1.10 временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного указанным приказом Минздрава России (далее - Временный порядок) руководители органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья приостанавливают проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации медицинскими организациями со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19 и до дня их отмены.

Руководители медицинских организаций, указанных в подпункте 1.1 пункта 1 Временного порядка, обеспечивают рассмотрение возможности переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме (п. 2.25 Временного порядка).

Кроме того, пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" установлено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены приостанавливается:

проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации, в том числе пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, и профилактических медицинских осмотров граждан, в том числе несовершеннолетних;

получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико- санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 10.04.2020 N 392 "Об утверждении перечня медицинских организаций, оказывающих на территории города Москвы медицинскую помощь пациентам с подозрением и диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также внебольничной пневмонией вирусной этиологии" утвержден, в том числе перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, осуществляющих госпитализацию и лечение пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), а также внебольничной пневмонией вирусной этиологии, маршрутизируемых силами Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Станция скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы им. А.С. Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы.

ООО "Реабмедика" как медицинская организация, относящаяся к частной системе здравоохранения, не включено в указанный перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, осуществляющих госпитализацию и лечение пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ООО "РЕАБМЕДИКА" в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется.

Таким образом, ООО "РЕАБМЕДИКА", оказывая в плановой форме, могло руководствоваться положениями Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н и приостановить оказание амбулаторных услуг в плановой форме или осуществить маршрутизацию пациента в другую медицинскую организацию.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 21.09.2021 по делу N А40-98853/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев Т.А. Лялина