Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 апреля 2022 г. N 17АП-3576/22 по делу N А50-29494/2021

г. Пермь

21 апреля 2022 г.

Дело N А50-29494/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 апреля 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Борзенковой И.В., Семенова В.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Тиуновой Н.П.

при участии представителя ГБУЗ ПК "ГБ N 6" Строгоновой Т.П. (паспорт, доверенность от 29.12.2021, диплом) и представителя ТФОМС Пермского края Вяткиной Т.Н. (паспорт, доверенность от 10.01.2022, диплом),

рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы ТФОМС Пермского края и ГБУЗ ПК "ГБ N 6"

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 14 февраля 2022 года

по делу N А50-29494/2021

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская больница N 6" (ОГРН 1185958071452 ИНН 5907042643, сокращенное наименование - ГБУЗ ПК "ГБ N 6")

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460 ИНН 5906071680, сокращенное наименование - ТФОМС Пермского края)

об оспаривании результатов плановой комплексной проверки,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Городская больница N 6" (далее - заявитель, больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - фонд) о признании недействительным акта от 15.10.2021 N 103 в части суммы 12 092 443 руб. (с учетом принятого судом уточнения заявленных требований, л.д.190 том 3) и штрафа в размере 1 255 240,41 руб.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 14 февраля 2022 года требования удовлетворены частично. Признан недействительным, как несоответствующий законодательству об обязательном медицинском страховании, вынесенный фондом акт от 15.10.2021 N 103 в части выводов о нецелевом использовании и требования о возврате средств в размере 8 166 970,42 руб., а также в части привлечения к ответственности в виде штрафа в сумме, превышающей 21927,17 руб. В удовлетворении остальной части требований отказано. С фонда в пользу больницы взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Не согласившись с решением суда в части отказа в удовлетворении требований, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование целевого использования средств в сумме 2 341 404,42 руб. (на оплату труда сторожей, осуществляющих охрану здания по адресу: г. Пермь, ул. Домостроительная, дом 2) заявитель указывает, что им были предприняты и предпринимаются по настоящее время все необходимые меры для оптимизации своих расходов, но по независящим от него обстоятельствам передать неиспользуемые помещения собственнику или другим учреждениям не удалось; расходы, понесенные на содержание неиспользуемых помещений, не могут быть отнесены к нецелевым, поскольку действующее законодательство применительно к данной ситуации не содержит исключений по освобождению от бремени содержания имущества. Оплата налога, коммунальных услуг, охрана помещений является обязанностью заявителя, поэтому не может расцениваться как нецелевое использование средств ОМС. Заявитель не имел права не обеспечивать сохранность указанного имущества, предпринимал многочисленные безрезультатные попытки по передаче имущества учредителю, денежных средств, получаемых от предпринимательской деятельности учреждения недостаточно для того, чтобы направлять их на данные расходы, финансирования из бюджета Пермского края (субсидий) на данные цели не выделялось.

В обоснование целевого использования средств в сумме 1 584 068,16 руб. на оплату труда медицинских дезинфекторов учреждение указывает, что имеющихся удостоверений о получении профессий "аппаратчик стерилизации" (с ежегодной повторной проверкой знании) достаточно для качественного выполнения своих служебных обязанностей. Никаких претензий к качеству выполнения работы (осуществлению трудовой функции) со стороны пациентов, персонала или руководства больницы к медицинским дезинфекторам в спорный период не поступало, что означает, что они полностью в установленные сроки и качественно выполняли свою работу. Денежные средства, выплаченные дезинфекторам, были истрачены, по сути, на бесперебойное обеспечение медицинской деятельности учреждения и оказания медицинской помощи населению, т.к. были связаны со стерилизацией матрасов и иного мягкого инвентаря. Установленное в 2010 г. требование к квалификации по данной должности противоречит современному правовому регулированию. Учреждение не должно нести негативную юридическую ответственность по причине несовершенства и противоречивости правового регулирования требований к квалификации медицинского дезинфектора (по причине, не зависящей от учреждения). Фондом не предоставлено доказательств, опровергающих связь произведенных расходов с оказанием учреждением медицинской помощи (обеспечением ее оказания), как и доказательств чрезмерности таких расходов, следовательно, указанные расходы нельзя отнести к нецелевому использованию денежных средств ОМС.

В судебном заседании представитель заявителя на доводах жалобы настаивал, против удовлетворения жалобы ТФОМС Пермского края возражал по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу.

ТФОМС Пермского края обратился с апелляционной жалобой на решение суда по настоящему делу, не согласившись с решением суда в части выводов относительно нецелевого использовании средств ОМС в сумме 489 785,55 руб., направленных на оплату медицинских услуг по гражданско-правовым договорам оказания услуг, предметом которых является оказание консультационных услуг, оказанных врачами-специалистами (вознаграждение), не зарегистрированными в качестве индивидуального предпринимателя и не имеющими соответствующих лицензий. Просит решение суда в этой части отменить, в удовлетворении требований заявителю отказать.

В апелляционной жалобе фонд ссылается на то, что согласно пункту 11.1 раздела III Тарифного соглашения на 2019 год и Тарифного соглашения на 2020 год, тариф по подстатье КОСГУ 226 "Прочие работы, услуги" не содержит расходы медицинских организаций по оплате труда врачей-специалистов, привлекаемых по различного рода договорам. Следовательно, средства ОМС в сумме 489 785,55 руб. использованы не по целевому назначению. Фонд указывает на недопустимость заключения медицинскими организациями гражданско-правовых договоров напрямую с врачами сторонних медицинских организаций, не являющимися по смыслу пункта 11 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) субъектами правоотношений. Оспариваемый акт от 15.10.2021 N 103 в указанной части принят в соответствии с федеральными законами, приказом ФОМС от 16.04.2012 N 73, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 и 2020 годы; предъявление к медицинской организации предусмотренных законодателем санкций не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере осуществления предпринимательской или иной экономической деятельности, незаконных обязанностей на него не возлагает.

В судебном заседании представитель фонда на доводах жалобы настаивал, просил решение суда в обжалуемой части отменить, апелляционную жалобу удовлетворить; с жалобой заявителя не согласен по мотивам, указанным в письменном отзыве.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьи 266, 268 АПК РФ, только в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, фондом проведена плановая проверка использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС), полученных заявителем на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2020, по результатам которой составлен акт от 15.10.2021 N 103. Актом зафиксировано использование средств в сумме 12 552 404,11 руб. не по целевому назначению, в связи с чем учреждению предъявлено требование возвратить указанные средства в бюджет фонда, а также уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (1 255 240, 41 руб.).

Считая, что акт проверки в части предъявления к возврату 12 092 443 руб. и к уплате штрафа в размере 1 255 240,41 руб. не соответствует законодательству, учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным в указанной части.

Суд первой инстанции признал обоснованными заявленные требования в части обязания возвратить в бюджет фонда средства в сумме 8 166 970,42 руб. (из них по эпизоду привлечения по гражданско-правовым договорам врачей-специалистов - 489 785,55 руб.; по эпизоду оказания неотложной медицинской помощи по адресу: г. Пермь, ул. Лобачевского,26 - 7 677 184,87 руб.), а также в части обязания уплатить штраф в сумме, превышающей 21 927,17 руб. В удовлетворении остальной части заявленных требований судом отказано.

В части выводов по эпизоду оказания неотложной медицинской помощи (7 677 184,87 руб.) решение суда фондом не обжалуется.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, обсудив доводы, изложенные в апелляционных жалобах и отзывах, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно пункту 3 статьи 144 БК РФ бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 28 БК РФ бюджетная система Российской Федерации основана на принципах адресности и целевого характера бюджетных средств.

Согласно статье 38 БК РФ принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 47 БК РФ).

Под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации (в структуру которых в силу статей 10, 13 БК РФ входят, в том числе бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов) и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (часть 1 статьи 306.4 БК РФ).

Нецелевое использование бюджетных средств, выразившееся в нецелевом использовании финансовыми органами (главными распорядителями (распорядителями) и получателями средств бюджета, которому предоставлены межбюджетные трансферты) межбюджетных субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, а также кредитов бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, влечет бесспорное взыскание суммы средств, полученных из другого бюджета бюджетной системы Российской Федерации, и платы за пользование (часть 3 статьи 306.4 БК РФ).

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 42.3 данного Порядка при наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств ОМС, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи.

Частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации возвратить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления фондом соответствующего требования средства, использованные не по целевому назначению.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (часть 9 статьи 39).

Таким образом, осуществляя проверку использования больницей средств ОМС и вынося оспариваемый акт проверки, фонд действовал в пределах предоставленных ему полномочий. Данный акт непосредственно возлагает на учреждение дополнительные обязанности, в связи с чем является ненормативным правовым актом, который может быть оспорен учреждением в арбитражном суде.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования, осуществляет свою деятельность в этой сфере на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Из положений части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ следует, что границы целевого использования средств ОМС определяются на основании тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Согласно пункту 192 приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС) в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 193 указанных Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии с пунктом 194 Правил ОМС к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно разделу I территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Пермского края медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 N 48-п, расходование средств в рамках реализации программы по видам медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, осуществляется медицинскими организациями в соответствии с Тарифным соглашением на соответствующий финансовый год и на плановый период.

В соответствии с частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, Правилами ОМС, вышеуказанной территориальной программой между Министерством здравоохранения Пермского края, ТФОМС Пермского края, страховыми медицинскими и медицинскими организациями подписано Тарифное соглашение на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение N 4 к протоколу по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 28.12.2018 N 12).

Между этими же лицами подписано Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на 2020 год (приложение N 4 к протоколу Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 30.12.2019 N 12).

В ходе проверки фондом установлено, что учреждением в нарушение пункта 11.5 Тарифного соглашения на 2019 год, пункта 11.4 Тарифного соглашения на 2020 год, средства ОМС в сумме 2 341 404,42 руб. направлены на оплату расходов, которые непосредственно не связаны с выполнением территориальной программы ОМС, из них:

в сумме 76 144,77 руб. - на оплату коммунальных услуг по неиспользуемым помещениям (здания, расположенные в г. Перми по ул. Водозаборная, 3; пер. 1-й Еловский, 24;

в сумме 78 380 руб. на оплату налога на имущество организаций по отдельно стоящим неэксплуатируемым зданиям, расположенным в г. Перми по ул. Домостроительная-2 и Писарева-56;

в сумме 1 717 894,47 руб. на оплату труда сторожей, осуществляющих охрану здания по адресу: г. Пермь, ул. Домостроительная, дом 2, а также в сумме 468 985,18 руб. соответствующих обязательных начислений на заработную плату (стр.66 акта проверки).

Суд первой инстанции законно и обоснованно согласился с позицией фонда о нецелевом использовании средств ОМС в размере 2 341 404,42 руб. и признал требование о возврате этой суммы, а также привлечение учреждения к ответственности в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению, правомерным.

Доводы апелляционной жалобы заявителя в указанной части подлежат отклонению в связи со следующим.

Как следует из приведенной выше части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества.

Согласно пункту 195 Правил ОМС в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

- затраты на коммунальные услуги;

- затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества).

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции, средства ОМС могут быть направлены на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией, в том случае, если указанные объекты используются (эксплуатируются) медицинской организацией в процессе оказания медицинской помощи.

Данный вывод подтверждается позицией, изложенной в письме ФФОМС от 11.09.2019 N 10335/21-2/5087 <О расходах медицинских организаций на содержание объектов недвижимого имущества>).

Между тем проверкой фонда установлено и заявителем не оспаривается, что на основании приказа учреждения от 22.11.2017 N 440 в здании поликлиники, расположенном по адресу: г. Пермь, ул. Домостроительная, 2 - с 27.11.2017 прекращено оказание медицинской помощи.

Неиспользование учреждением зданий по ул. Водозаборная, 3 и пер. 1-й Еловский, 24 в процессе оказания медициной помощи также установлено актом проверки и учреждением не оспаривается.

Ссылки учреждения на свои письма и письмо Минздрава Пермского края от 18.09.2018 о согласовании изъятия из оперативного управления недвижимого имущества по адресу: г. Пермь, ул. Домостроительная, 2 - передачи его в казну Пермского края, полученный на них отказ Министерства по управлению имуществом и градостроительной деятельности Пермского края (письмо от 05.12.2019) (л.д.160-167 том 1) не только не опровергают, а, напротив, подтверждают неиспользование учреждением здания по адресу: г. Пермь, ул. Домостроительная, 2, в процессе оказания медициной помощи.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу об использовании учреждением средств ОМС в сумме 2 341 404,42 руб. не в соответствии с их целевым назначением.

Вывод суда соответствует как пункту 195 Правил ОМС, так и установленному законодательством смыслу расходованию средств ОМС медицинскими организациями. Одно лишь закрепление недвижимого имущества за медицинской организацией не свидетельствует об использовании этого имущества в процессе оказания медициной помощи и, таким образом, о возможности финансирования содержания данного имущества за счет средств ОМС.

Суд апелляционной инстанции согласился также с выводом суда первой инстанции по эпизоду расходования средств ОМС в сумме 489 785,55 руб. на выплаты врачам-специалистам по гражданско-правовым договорам (включая расходы на оплату страховых взносов с соответствующего вознаграждения).

Согласно акту проверки, указанные средства выплачены больницей по договорам на оказание консультативных услуг: врачу-нейрохирургу Лядову В.Е., врачу-реаниматологу Николенко А.В. и врачу-офтальмологу Балахонцевой Е.М. (л.д.24-101 том 3).

Обжалуя решение суда в данной части, фонд указывает на недопустимость заключения медицинскими организациями гражданско-правовых договоров напрямую с врачами сторонних медицинских организаций, не зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющими соответствующих лицензий.

Пунктом 11 статьи 2 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

В силу пункта 10 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинской деятельностью является профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

В соответствии с пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию.

Работы (услуги) по нейрохирургии, реаниматологии и офтальмологии входят в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291. Лицензия на медицинскую деятельность дает право оказания работ и услуг, указанных в приложениях к лицензии.

Однако отсутствие у привлеченных врачей лицензий, необходимых для осуществления самостоятельной медицинской деятельности по соответствующему профилю, само по себе не свидетельствует об использовании средств не по целевому назначению.

Законодательство Российской Федерации не исключает оплату труда физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, по гражданско-правовым договорам, напротив, предусматривает порядок обложения данных выплат страховыми взносами, удержания с них налога на доходы физических лиц.

Согласно части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ в тариф включаются расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие расходы.

Пунктом 186 Правил ОМС установлено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, оплату прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы.

Территориальной программой госгарантий утверждена аналогичная структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел IV).

По вопросу структуры тарифа Минздравом России даны разъяснения в письме от 13.12.2017 N 11-7/10/2-8616. Так, в целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам (пункт 8, раздел "Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Следовательно, расходы на выплату вознаграждения врачам по гражданско-правовым договорам, оплату соответствующих страховых взносов включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу ОМС.

Заявитель в силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ является участником ОМС, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Конкретные виды высокотехнологичной медицинской помощи в сфере нейрохирургии и офтальмологии включены в перечень видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется из ФФОМС (раздел I приложения 2 к территориальной программе, утв. постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 N 48-п).

Сведений о том, что привлеченными врачами-специалистами оказаны виды помощи, не включенные в указанный перечень, оспариваемый акт проверки не содержит.

Требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30. Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.

Доказательств того, что спорные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи, являются завышенными или чрезмерными, фондом не представлено. Представленными в дело сертификатами подтверждается допуск привлеченных больницей специалистов к осуществлению медицинской деятельности по соответствующей специальности (л.д.147-199 том 3).

Доводы фонда не опровергают выводы суда, в связи с чем подлежат отклонению.

По рассмотренным эпизодам (по расходам в сумме 2 341 404,42 руб. и 489 785,55 руб.) выводы суда являются правильными, соответствуют обстоятельствам дела и нормам материального права. Оснований для удовлетворения апелляционных жалоб в этой части не имеется.

Суд апелляционной инстанции признал обоснованными доводы апелляционной жалобы заявителя по эпизоду расходования средств ОМС в сумме 1 584 068,16 руб. на выплату заработной платы (с уплатой соответствующих страховых взносов) штатным работникам больницы, принятым на должность "медицинский дезинфектор": Тюриной Л.А., Косажихиной С.В., Меньших Л.М. и Яковлевой З.И. (стр.29,73 акта проверки).

Основанием для признания этих расходов нецелевым использованием средств ОМС явились выводы проверки об отсутствии у больницы в 2019-2020 годах в составе лицензируемых видов деятельности работ (услуг) по эпидемиологии и дезинфектологии, входящих в перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность.

В опровержение данных выводов в решении суда правомерно указано, что из системного толкования положений Закона N 99-ФЗ, Закона N 323-ФЗ, Положения о лицензировании медицинской деятельности, а также писем Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2014 N 24-1/3060814-2592, от 24.05.2013 N 16и-521/13, от 09.06.2016 N 14-55/993 следует, что работы (услуги) по дезинфектологии подлежат лицензированию как вид медицинской деятельности лишь в тех случаях, когда они оказываются третьим лицам как самостоятельные работы, услуги в рамках медицинской помощи.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что, осуществляя на основании лицензий медицинскую деятельность, больница проводит дезинфекционные мероприятия внутри помещений учреждения. Оно не оказывает медицинских услуг по дезинфектологии, выраженных в медицинском вмешательстве и имеющих самостоятельное законченное значение, не предоставляет услуг по медицинской помощи в области дезинфектологии для третьих лиц. Проведение заявителем дезинфекционных мероприятий принадлежащих ему помещений и изделий медицинского назначения, используемых в работе учреждения, является необходимым условием осуществления медицинской деятельности - обязанностью учреждения, установленной требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10.

Следовательно, необходимость получения учреждением отдельной лицензии на осуществление медицинской деятельности по дезинфектологии в данной ситуации отсутствует.

Однако, признавая выводы проверки в части расходования средств ОМС в сумме 1 584 068,16 руб. правильными, суд первой инстанции исходил из того, что спорные выплаты произведены больницей работникам-дезинфекторам, не имеющим требуемого уровня профессионального образования, необходимого для выполнения возложенных на них должностных обязанностей.

В соответствии с Номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1183н, должность "медицинский дезинфектор" относится к должностям специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал), к которым предъявляются общие для всех медицинских работников требования об образовательном уровне.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", требования к квалификации "Медицинский дезинфектор" включают:

среднее профессиональное образование по профилю выполняемой работы

или среднее (полное) общее образование и дополнительную подготовку по направлению профессиональной деятельности не менее 3 месяцев.

Аналогичное требование предусмотрено и пунктом 4.1.2 раздела IV постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2003 N 131 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378-03", согласно которому дезинфекцию и стерилизацию в лечебно-профилактических учреждениях проводит специально обученный персонал учреждения.

Заявителем указано и фондом не оспорено, что фактически работники, принятые больницей на должность медицинского дезинфектора, выполняли работу по стерилизации белья и оборудования в автоклавах.

Представленным в дело приказом заседания комиссии по проверке знаний от 14.04.2020 (л.д.103-104 том 3) подтверждается, что данные работники обладают средним профессиональным образованием (Тюрина Л.А. - высшим), успешно прошли проверку знаний на проведение работ в качестве аппаратчика-стерилизатора, получили удостоверения об окончании подготовки по профессии "аппаратчик стерилизации" (л.д.214-228 том 1).

Как уже указано в настоящем постановлении, в тариф на оплату медицинской помощи включаются расходы на заработную плату, начисления на оплату труда (часть 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ, пункт 186 Правил ОМС).

Согласно пункту 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются в том числе затраты медицинской организации, необходимые для обеспечения ее деятельности в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии с подпунктом 6 пункта 195 Правил ОМС в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяется такая группа затрат, как затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи).

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда таких работников определяются исходя из количества единиц по штатному расписанию, утвержденному руководителем медицинской организации, с учетом действующей системы оплаты труда.

Из акта проверки (стр.3) следует, что учреждение для осуществления своей уставной деятельности имеет в своем составе 3 стационара, 6 поликлиник, 2 женские консультации и одну клинико-диагностическую лабораторию. Штатным расписанием учреждения на 2019-2020 гг. предусмотрены 4 ставки медицинских дезинфекторов (стр.29 акта). Приказом главного врача утверждена должностная инструкция медицинского дезинфектора.

Необоснованность введения в штат ставок медицинских дезинфекторов фондом не установлена, как и отсутствие у Тюриной Л.А., Косажихиной С.В., Меньших Л.М. и Яковлевой З.И. необходимого опыта для выполнения работ, предусмотренных должностной инструкцией.

При этом ни приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н, ни постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2003 N 131 не предусмотрены требования по наличию у работника образования по конкретной специальности, необходимого для выполнения работ медицинского дезинфектора (в отличие, например, от должности "Медицинская сестра", которая предусматривает наличие среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело", "Сестринское дело").

Фондом со ссылкой на нормы права не обоснованы какие-либо требования к документам, которыми должна подтверждаться дополнительная подготовка лица для выполнения работ медицинского дезинфектора.

Доказательств того, что спорные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи, являются завышенными или чрезмерными, фондом также не представлено.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что расходование больницей средств ОМС в сумме 1 584 068,16 руб. не в соответствии с целевым назначением фондом не доказано.

Ссылку суда первой инстанции на определение Верховного суда Российской Федерации от 26.09.2018 N 303-КГ18-14384 по делу N А51-26240/2017 апелляционный суд считает необоснованной, так как решение суда по данному делу, которым частично удовлетворены требования районной больницы по расходованию средств ОМС на заработную плату медицинских дезинфекторов, обжаловалось в вышестоящие инстанции только территориальным фондом обязательного медицинского страхования. И в части удовлетворения требований больницы решение суда оставлено без изменения, жалоба фонда - без удовлетворения. В части отказа больнице в удовлетворении требований решение суда в вышестоящие инстанции не обжаловалось.

На основании изложенного оспариваемый акт проверки следует дополнительно признать недействительным в части выводов о нецелевом использовании и требования о возврате средств в размере 1 584 068,16 рублей, а также в части уплаты соответствующего штрафа. Решение суда в указанной части подлежит отмене, соответствующие доводы апелляционной жалобы заявителя - удовлетворению. В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Поскольку апелляционная жалоба заявителя частично удовлетворена, его расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в размере 1500 рублей подлежат взысканию с фонда в соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 14 февраля 2022 года по делу N А50-29494/2021 отменить в части.

Дополнительно признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 15.10.2021 N 103 в части выводов о нецелевом использовании и требования о возврате средств в размере 1 584 068,16 рублей, а также в части уплаты соответствующего штрафа.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460 ИНН 5906071680) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская больница N 6" (ОГРН 1185958071452 ИНН 5907042643) судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Е.В. Васильева

Судьи

И.В. Борзенкова В.В. Семенов