Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 8 июня 2022 г. N 04АП-1397/22 по делу N А19-15569/2021

г. Чита

08 июня 2022 г.

Дело N А19-15569/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2022 года.

В полном объеме постановление изготовлено 08 июня 2022 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бушуевой Е.М., судей: Горбатковой Е.В., Лоншаковой Т.В., при ведении протокола судебного заседания Куркиной Е.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины на решение Арбитражного суда Иркутской области от 16 февраля 2022 года по делу N А19-15569/2021 по исковому заявлению Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины (ОГРН 1023801540950, ИНН 3811052051) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании 797 343, 10 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 1023801547395, ИНН 3811028531),

при участии в судебном заседании генерального директора МУЗ ДО НИИ КМ Богдасарян В.В. и представителя Нечаевой М.В. по доверенности от 28.04.2022,

УСТАНОВИЛ:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины (далее - МУЗ ДО НИИ КМ, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в размере 797343 руб. 10 коп.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 16 февраля 2022 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит его отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Указывает, что истец является некоммерческой организацией, соответственно, из осуществления своей деятельности прибыль не извлекает. Истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области с просьбой не о выделении объемов предоставления медицинской помощи для оказания медицинских услуг гражданам в условиях дневного стационара про профилям "эндокринология", "хирургия", "неврология", а с предложением о перераспределении уже выделенных ему объемов предоставления медицинской помощи, что также подтверждил Территориальный фонд ОМС Иркутской области (запись судебного заседания от 09.02.2022 г., тайминг с 26.49 по 27.40 минуты).

Истец был включен в реестр медицинских организации и с момента его включения в Реестр медицинских организаций имел право на участие в реализации Территориальной программы ОМС Иркутской области в 2019 году, и вывод суда первой инстанции об обратном противоречит положениям федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не соответствует фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи на 2019 год и перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в течение 2019 года осуществлялось Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области) без учета общих критериев, установленных положениями пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н, пунктов 4 и 8 приложения N 1 Приказа Минздрава РФ N 108н и письма о формировании программы.

Судом первой инстанции было оставлено без внимания, что распределение объемов предоставления медицинской помощи на 2019 год и перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в течение 2019 года осуществлялось Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области) без учета общих критериев, установленных положениями пункта 123 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н, пунктов 4 и 8 приложения N 1 Приказа Минздрава РФ N 108н и письма о формировании программы.

Исполнение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом договора не является, что ответчиком и третьим лицом даже не оспаривалось.

Медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества, а главное в том объеме которого требовали показания для оказания этой помощи. Медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС Иркутской области. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором. В связи с изложенным, односторонний отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, неправомерен, приведет к отказам в оказании INTERNATIONAL HEALTH AGENCIES INSTITUTE OF CLINICAL MEDICINE Page/Стр. 22 of/из 43 медицинской помощи и многочисленным смертям граждан Российской Федерации в связи с невозможностью оказания им медицинской помощи, что на фоне убывающей численности населения противоречит не только нормам международного права, но и интересам Российской Федерации.

Медицинские услуги, оказанные истцом по договору в 2019 году лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в том числе, медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме. В связи с этим код дефекта/нарушения 5.3.2 Приложения N 8 к Приказу ФФОМС N 230 и Приказу ФФОМС N 36 - не применим.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, оставить решение суда первой инстанции без изменений.

О месте и времени судебного заседания участвующие в деле лица извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, однако явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, изучив материалы дела, оценив доказательства в деле в их совокупности, достаточности и взаимной связи, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) МУЗ ДО НИИ КМ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Иркутской области в 2019 году, с присвоенным кодом 380415 (по виду медицинской деятельности: 13 - первичная специализированная медико-санитарная помощь).

На основании статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 29.02.2019 N108н правоотношении между МУЗ ДО НИИ КМ и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в 2019 году осуществлялись на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N 53/19.

Согласно пункту 1 договора от 01.01.2019 N 53/19 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. договора от 01.01.2019 N 53/19 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3. договора страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления, медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствий с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 договора медицинская организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Пунктом 5.5. договора от 01.01.2019 N 53/19 установлена обязанность медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

По пункту 5.6 договоров медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В обоснование иска истец указал, что в 2019 году оказаны услуги медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: медицинская помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинская помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Оказанные истцом услуги по договору от 01.01.2019 N 53/19 ответчиком оплачены частично, а именно: в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере 797 343 руб. 10 коп., составляющая услуги дневного стационара, не оплачена.

Истец пояснил, что до настоящего времени АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не оплачена медицинская помощь, оказанная МУЗ ДО НИИ КМ застрахованным лицам в рамках Территориальной программы на 2019 год и представленная к оплате по счетам: счет N 13 от 01.02.2019 г. на сумму 54 603,57 руб., счет N 20 от 01.03.2019 г. на сумму 68 494,71 руб., счет N 32 от 01.04.2019 г. на сумму 43 901,27 руб., счет N 48 от 30.04.2019 г. на сумму 53 511,49 руб., счет N 65 от 31.05.2019 г. на сумму 112 395,98 руб., счет N 96 от 01.07.2019 г. на сумму 52 419,42 руб., счет N 178 от 01.08.2019 г. на сумму 42 809,20 руб., счет N 201 от 01.10.2019 г. на сумму 74 916,10 руб., счет N 218 от 01.11.2019 г. на сумму 57 792,41 руб., счет N 222 от 02.12.2019 г. на сумму 109 163,43 руб., счет N 237 от 31.12.2019 г. на сумму 127 335,52 руб., на общую сумму задолженности 797 343,10 коп.

Претензией, полученной страховой организацией 21.12.2020, истец просил погасить задолженность по договору в размере 797 343 руб. 10 коп. Претензия ответчиком оставлена без исполнения.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с иском.

Суд первой инстанции, принимая решение, руководствовался положениями: статей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36.

Суд апелляционной инстанции полагает решение суда первой инстанции подлежащим отмене по следующим основаниям.

Оценив условия спорного договора, суд считает, что заключенный сторонами договор по своей природе является договором оказания услуг и регулируется как общими положениями гражданского законодательства, так и нормами материального права для отдельных видов обязательств, содержащихся в главе 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, в данном случае уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

На основании статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. Доказательства расторжения договоров, либо внесения в них изменений, а так же оспаривания и признания их недействительными в материалы дела не представлено.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу положений статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ и статьи 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158-н, следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования. Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Между тем, отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены страховой медицинской организацией.

Кроме того, в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров, счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.3. договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закон N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно статьям 19, 40 Закона N 326-ФЗ страховая компания проводит контроль, в том числе, в целях установления, отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для страховой компании, могут быть скорректированы.

Факт несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации не доказан.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Закона N 326-ФЗ право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Как ответчик, так и третье лицо, не лишены возможности осуществления контрольных мероприятий, позволяющих проверить документацию, касающуюся нарушений, не указанных в обосновании отказа от оплаты по результатам медикоэкономического контроля. Действующее законодательство не устанавливает ограничений по срокам, в течение которых может быть запрошена документация по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате в предыдущие отчетные периоды.

Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закон N 326-ФЗ, Правила, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил ОМС).

Таким образом, из анализа изложенных выше норм следует, что как на медицинской организации, так и на страховую медицинскую организацию возложена обязанность обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке территориальной программы с целью перераспределения финансовых объемов обеспечения медицинской помощью лиц, застрахованных в АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД". Комиссией обращения истца учтены не были.

Между тем ответчиком не представлено доказательств, что им предпринимались исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в 2019 году.

Согласно пунктам 4, 5 статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ страховым случаем является свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица), при наступлении которого застрахованному предоставляется страховое обеспечение по ОМС заключающееся в исполнении обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Статьей 37 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется в том числе на основании заключенного в его пользу договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Предусмотренные законом понятия "страхового случая" и "страхового обеспечения" не содержат каких-либо ограничений (в том числе, по выделенным Комиссией по разработке территориальной программы ОМС плановым объемам медицинской помощи) при реализации застрахованным лицом права на получение бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС.

Территориальная программа ОМС предусматривает оказание застрахованным лицам первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, за исключением заболеваний передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Оказанная МУЗ ДО НИИ КМ первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам, застрахованным АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" соответствует видам и условиям ее оказания, а также перечню заболеваний предусмотренным Территориальной программой ОМС.

Медицинская организация в силу Федерального закона N 326-ФЗ не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате. Иные доводы ответчика также отклоняются судом как несостоятельные.

Истцом расчет суммы иска за оказанные услуги произведен в соответствии с действующим в спорный период Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области от 28.12.2018, при этом был применен минимальный размер коэффициента уровня оказания медицинской помощи, которые не превысил средних и максимальных показателей за аналогичные услуги.

Факт оказания истцом в спорный период неоплаченных услуг на 797 343, 10 руб., подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, размер задолженности соответствует расчету и указанными в нем случаями медицинской помощи.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено. Учитывая, что ответчик не подтвердил факт погашения задолженности перед истцом, размер долга не оспорил, требование истца о взыскании 797 343, 10 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 53/19 от 01.01.2019 за спорный период является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Доводы ответчика о том, что оказанные истцом услуги на спорную сумму не связаны с медицинскими услугами, которые входят в программу, оказаны истцом без каких-либо оснований, не подтверждены соответствующими доказательствами в порядке статей 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основаны на мнении ответчика.

При таких фактических обстоятельствах и правовом регулировании суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемое решение Арбитражного суда Иркутской области подлежит отмене как принятое при несоответствии выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела (пункт 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При цене иска 797 343,10 руб. государственная пошлина составляет 18 947 руб., за рассмотрение апелляционной жалобы государственная пошлина составляет 3 000 руб.

Учитывая, что решение суда отменено, исковые требования к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" удовлетворены в полном размере (100%), государственная пошлина за рассмотрению дела в суде первой инстанции и апелляционной инстанции подлежит взысканию с ответчика в федеральный бюджет в размере 21 947 руб.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 16 февраля 2022 года по делу N А19-15569/2021 отменить, принять новый судебный акт.

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в пользу Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН 1023801540950, ИНН 3811052051) основной долг в размере 797 343 руб. 10 коп., судебные расходы в размере 21 947 руб.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.М. Бушуева

Судьи

Е.В. Горбаткова Т.В. Лоншакова