Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 февраля 2024 г. N 13АП-135/24 по делу N А56-85321/2023

г. Санкт-Петербург

28 февраля 2024 г.

Дело N А56-85321/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 15 февраля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 февраля 2024 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Згурской М.Л., Титовой М.Г.

при ведении протокола судебного заседания: Колосовым М.А.

при участии:

от истца: Лазаренко Е.М. по доверенности от 26.12.2023

от ответчика: Черникова В.В. по доверенности от 16.05.2023

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-135/2024) государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 02.12.2023 по делу N А56-85321/2023, принятое

по иску Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет"

к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный университет", адрес: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., дом 7/9 (далее - истец, Университет) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, дом 9, лит. А (далее - ответчик, Фонд) 469 153,60 руб.

Решением суда от 02.12.2023 иск удовлетворен.

В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, истцом был нарушен порядок оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме; истец не является организацией, которую застрахованные граждане могли бы выбрать в соответствии с Приказом N 1342н. Также, как указывает Фонд, истец не доказал наличие направлений по установленной форме для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме, поскольку талон на оказание ВМП не является самостоятельным документом, подтверждающим направление для оказания ВМП.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, а представитель Университета отклонил их по основаниям, изложенным в отзыве, просит решение суда оставить без изменения.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, в феврале 2019 - марте 2020 Университет оказал медицинскую помощь, лицам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в другом субъекте РФ, на сумму 469 153 руб. 60 коп. (пять случаев).

С целью оплаты оказанной специализированной медицинской помощи Университет выставил в адрес Фонда соответствующие счета, которые были оплачены.

В последующем Фонд предъявил счета для возмещения средств за оказанную медицинскую помощь, оказанную на территории Санкт-Петербурга застрахованным в Республике Калмыкия гражданам, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.

Поскольку территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия отказал территориальному фонду обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств, последний обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС Республики Калмыкия о возмещении указанных денежных средств.

Принятыми по делу N А22-1216/2022 судебными актами в удовлетворении иска ТФОМС г. Санкт-Петербурга было отказано, в связи с отсутствием у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, в связи с чем, Фонд путем проведения медико-экономического контроля произвел удержание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную Университетом с нарушением действующего законодательства.

Истец не согласился с результатами медико-экономического контроля, направив свои возражения в адрес Фонда.

Письмом от 14.06.2023 Фонд возражения Университета отклонил, в связи с чем, последний обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции требования Университета удовлетворил, признав правомерным оказание им медицинской помощи по программе ОМС.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела и оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом N 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта Российской Федерации (подпункт "б" пункта 1 Постановления N 432).

Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (на диализе) оказывается в полном объеме (подпункт "в" пункта 1 Постановления N 432).

Из представленных в материалы дела медицинских карт больных по спорным случаям следует, что они оформлены гражданам, застрахованным по программе ОМС в других субъектах РФ (Республика Калмыкия) с установленными диагнозами заболеваний, определенных пп. "в" п. 1 Постановления N 432 (злокачественные образования щитовидной железы, рак молочной железы, гиперпаратиреоз).

Как пояснил представитель Университета, пациенты самостоятельно обратились в Университет, им были выданы талоны на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и они были госпитализированы на следующий день после обращения.

Материалами дела подтверждается и ответчиком не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний.

Во всех спорных случаях граждане, застрахованные по ОМС в других субъектах РФ, обратились к истцу за получением первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, в ходе которой, им был поставлен диагноз, выдано направление на госпитализацию в клинику истца и оказана специализированная медицинская помощь.

Поскольку подпунктом "в" пункта 1 Постановления N 432 и Приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. N 198н, определено, что медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии оказывается в полном объеме, факт оказания истцом медицинской помощи в перечисленных случаях подтвержден материалами дела и не опровергнут ответчиком, судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о том, что отсутствие в рассматриваемом случае направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов.

Согласно пункту 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил обязательного медицинского страхования).

Принимая во внимание, что в спорный период истцом оказаны медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным в другом субъекте РФ, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования.

Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, указан в приложении 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и не содержит (в том числе, в разделе 4 Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации) такого основания как оказание медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования Университета.

Апелляционная инстанция считает, что суд правильно установил обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовал все представленные сторонами доказательства и дал им надлежащую правовую оценку, обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 02.12.2023 по делу N А56-85321/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

М.Л. Згурская М.Г. Титова