Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 февраля 2023 г. N 14АП-10001/22 по делу N А44-3009/2022

г. Вологда

14 февраля 2023 г.

Дело N А44-3009/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 07 февраля 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 14 февраля 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Осокиной Н.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Михайловой Р.А.,

при участии от акционерного общества "123 Авиационный ремонтный завод" Кононовой Ю.И. по доверенности от 27.10.2022, от общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" Герасимова С.И. по доверенности от 15.12.2022, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области Лебедевой О.А. по доверенности от 09.01.2023,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу акционерного общества "123 Авиационный ремонтный завод" на решение Арбитражного суда Новгородской области от 07 октября 2022 года по делу N А44-3009/2022,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "123 Авиационный ремонтный завод" (ОГРН 1065332010809, ИНН 5322010620; адрес: 175201, Новгородская область, Старорусский район, город Старая Русса, микрорайон Городок; далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" в лице Новгородского филиала (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее - ООО "Альфастрахование - ОМС") о взыскании 348 258 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2022 N 32/130/08086-21.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840; адрес: 173015, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее - фонд), Правительство Новгородской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 1065321096070, ИНН 5321053652; адрес: 173005, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (адрес: 173005, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее - Комиссия).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 07 октября 2022 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с таким решением не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, неполное установление обстоятельств по делу. Считает, что судом нарушен принцип состязательности и равноправия сторон. Указывает на оставшийся неоплаченным объем финансового обеспечения по договору на сумму 1 226 406 руб.

Представитель истца в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

Ответчик в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Фонд в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей истца, ответчика и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, истцом (медицинская организация), ответчиком (страховая медицинская организация), акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и фондом заключен договор от 20.01.2021 N 32/130/08086-21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 1.2 договора медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации, распределенные обществу решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приведены в приложении N 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью, объемы финансового обеспечения - в приложении N 2 к договору.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствий с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на фонд.

Согласно пункту 3.4 договора фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Истцом в 2021 году оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС и направлялись реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС.

По результатам медико-экономического контроля истцу отказано в оплате части суммы по предоставленным счетам за январь-ноябрь 2021 года с указанием на предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации, а также сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации (пункты 1.6.2, 1.6.3 Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н).

Ввиду отсутствия оплаты медицинской помощи общество 03.02.2022 направило счет от 17.01.2022 N 52 на сумму 348 258 руб. по случаям оказания медицинской помощи до ноября 2021 года, оставшимся не оплаченными.

Названный счет не принят фондом к проведению медико-экономического контроля в связи с нарушением сроков предъявления к оплате, о чем обществу направлено письмо от 12.04.2022 N 01-18/655.

Истец претензией от 24.02.2022 N 10/244 потребовал от ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь на сумму 348 258 руб., в оплате которой было отказано при причине превышения объемов.

Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения истца в суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная коллегия согласна с обжалуемым судебным актом по следующим основаниям.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

При этом отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются также специальными нормами Закона N 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии со статьей 14 названного Закона страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ)

В силу пункта 1 статьи 39 того же Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н, Правила ОМС) страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи (пункт 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил N 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3).

Ссылки общества на непревышение объема финансирования исходя из предусмотренного для него объема относительно обращений в связи с заболеваниями подлежат отклонению, поскольку спорные случай медицинской помощи связаны с ее оказанием в связи с посещениями с профилактическими целями, для которых решением Комиссии установлены самостоятельные объемы.

В периоды отказа в оплате медицинской помощи, оказанной до декабря 2021 года, решений об увеличении объемов финансирования в отношении посещений для общества не принималось, оплата предъявленной истцом медицинской помощи (посещения) производилась ответчиком в размере, не менее суммы финансирования, предусмотренного для истца решением Комиссии (в части ООО "Альфастрахование - ОМС").

Решение об увеличении финансирования для истца в части посещений принято Комиссией на основании представленного обществом прогноза медицинской помощи на декабрь 2021 года 27.12.2021, то есть после отказа в оплате предъявленных обществом счетов в части спорной суммы. Предъявленный счет по оказанной в декабре 2021 года медицинской помощи оплачен ответчиком в объеме 310 случаев, отклонен один случай, который исходя из предмета требований, в предъявленную сумму иска не включен.

Счет от 17.01.2022 по неоплаченным случаям медицинской помощи до декабря 2021 года направлен обществом в фонд, но, как указано выше, не принят фондом к проведению медико-экономического контроля.

Таким образом, наличие совокупности установленных условиями договора от 20.01.2021 оснований для исполнения ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи истцом не доказано.

Ввиду изложенного оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, апелляционный суд считает недоказанным право истца на истребование спорной суммы с ответчика, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов финансирования медицинской помощи, установленных для истца решением Комиссии в соответствующие отчетные периоды, а страховая организация оплачивает медицинскую помощь исключительно после получения денежных средств от фонда, а также учитывая, что именно фонд, являясь стороной договора, по результатам проведенного контроля в течение 2021 года отказал в оплате медицинской помощи, а счет от 17.01.2022 контроль фонда не прошел.

При таких обстоятельствах, исковые требования удовлетворению не подлежат.

Несогласие истца с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка апеллянтом фактических обстоятельств дела не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 07 октября 2022 года по делу N А44-3009/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "123 Авиационный ремонтный завод" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Н.Н. Осокина