Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 марта 2023 г. N 15АП-508/23 по делу N А32-33553/2022

город Ростов-на-Дону

02 марта 2023 г.

дело N А32-33553/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 27 февраля 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 марта 2023 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пименова С.В.

судей И.Н. Глазуновой, М.В. Соловьевой

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Каменцевой Ю.В.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края: представитель Пыльцина Ю.П. по доверенности от 27.12.2022, паспорт;

от ООО "Альфастрахование - ОМС": представитель Ахрамеева Е.В. по доверенности от 07.12.2022, паспорт,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 07.12.2022 по делу N А32-33553/2022

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 2310021886, ОГРН 1022301607393)

к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963), Краснодарский филиал ООО "Альфастрахование - ОМС"

о взыскании финансовых санкций,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - Территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС", Краснодарскому филиалу ООО "Альфастрахование - ОМС" о взыскании финансовых санкций (штрафа) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 14933260 руб. 94 копеек (уточненные требования).

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 07.12.2022 суд удовлетворил ходатайство о снижении неустойки в соответствии со статьёй 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, взыскал с ООО "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края финансовую санкцию (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 2143362 руб.99 копеек. В остальной части заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обратился в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить в части отказа применения финансовых санкций по пункту 11.5 приложения N 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 N 05-03 и удовлетворения ходатайства Общества о снижении размера штрафных санкций.

Апелляционная жалоба мотивирована тем, что судом не приняты во внимание доводы относительно применения к ответчику финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 Приложения N 3 к договору, не дана оценка выводам Фонда о правомерности применения к ответчику финансовой санкции, предусмотренной пункта 11.4 Приложения N 3 к договору в силу проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам.

Территориальный фонд указывает на то, что суд не обосновал снижение размера штрафных санкций и не привёл расчёт принятого решения.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд рассматривает апелляционную жалобу в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель Территориального фонда поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объёме.

Представитель ООО "Альфастрахование - ОМС" просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения по доводам, изложенным в отзыве. Апелляционный суд приобщил отзыв к материалам дела.

Территориальный фонд подал ходатайство о приобщении к материалам дела возражений на отзыв ООО "Альфастрахование - ОМС". Апелляционный суд приобщил отзыв к материалам дела.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции установил следующее.

09.01.20214 между истцом и ответчиком по типовой форме, утверждённой Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) N 05-03 а (далее - Договор). Ответчику вменяется нарушение следующих пунктов Приложения 3 Договора:

- 11.1. невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля на сумму 166380 руб. 12 коп.;

- 11.4. невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля на сумму 3988827 руб. 33 коп.;

- 11.5. необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на сумму 10795484 руб. 28 копеек.

Во исполнение Договора, ответчиком в 2020-2021 годах проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации в 2020 году Закона Краснодарского края от 17.12.2019 N 4191-КЗ "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", в 2021 году Закона Краснодарского края от 23.12.2020 N 43 81-КЗ "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

По результатам контрольно-экспертных мероприятий ответчиком составлены акты (с 25 мая 2021 года - заключения) экспертиз и направлены в проверяемые медицинские организации.

За выявленные нарушения в ходе контрольно-экспертных мероприятий Ответчиком к медицинским организациям применены финансовые санкции.

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, Территориальный фонд применяет соответствующие финансовые санкции.

Перечень санкций установлен в приложении N 3 к Договору.

20.05.2021 истцом была проведена плановая повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Тбилисская центральная районная больница" Министерства здравоохранения краснодарского края за период с 01.01.2021 по 31.03.2021, по результатам которой составлен акт повторной медико-экономической экспертизы N РЭ_1018819008120740006 от 21.05.2021, согласно которого в соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к Договору за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (в рассматриваемом случае - 9607 руб. 70 коп.) и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счёт собственных средств СМО в размере 960 руб. 80 копеек. Также подлежит возврату Тбилисской ЦРБ в доход бюджета Территориального фонда сумма в размера 9607 руб. 70 коп. и перечисление финансовой санкции (штрафа) в сумме 6130 руб. 80 копеек.

Акт реэкспертизы N РЭ101881 подписан Тбилисской ЦРБ без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

Тбилисская ЦРБ вернула в доход бюджета сумму в размере 9607 руб. 70 коп. и оплатила штраф в сумме 6130 руб. 80 коп., что подтверждается платёжным поручением от 22.07.2021 N 210797.

Не согласившись с результатами повторной экспертизы, Общество направило в адрес Территориального фонда возражения от 08.09.2021 N 1260/кб/0/, указав, что применение специалистом ТФОМС КК при проведении повторной медико-экономической экспертизы кодов нарушений раздела 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в соответствии с Порядком, утвержденным приказом N 36, является неправомочным и соответственно применение санкций в отношении ответчика за не выявление дефектов, соответствующих указанному Перечню, согласно пункту 11.1 приложения N3 к Договору, является необоснованным.

Территориальным фондом 20.09.2021 проведено заседание комиссии по рассмотрению претензий медицинских и спорных вопросов по результатам контроля.

На заседании комиссии 20 сентября 2021 года рассмотрены в том числе Акт реэкспертизы N РЭ101881 и возражения Ответчика (письмо Ответчика исх. N 1260/кб/0/ от 8 сентября 2021 года). Комиссией установлено, что в ходе проведения повторной медико-экономической экспертизы было проверено 10 случаев медицинской помощи, в которых специалистами ответчика допущены нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Повторной экспертизой было установлено, что Тбилисской ЦРБ в счет на оплату подана услуга за "первичный или повторный прием врача терапевта", а согласно данным медицинской карты амбулаторного больного установлено, что медицинская помощь оказывалась фельдшером; в 3-х случаях в представленных картах отсутствовали сведения, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Ответчик ссылается на Приказ N 231н и совместное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.06.2021 N 11-8/И/2-9185 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 N 00-10-30-4-04-/324 "О направлении разъяснений в целях реализации мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которые на момент проведения повторной медико-экономической экспертизы не вступили в силу, а именно 21.05.2021.

20.09.2021 Комиссия, руководствуясь статьями 40, 41 Закона N 326-ФЗ, Порядком, утверждённым приказом N 231н, Приказом N 36 (действовавшим в период проведения повторной медико-экономической экспертизы) постановила оставить без изменения выводы акта реэкспертизы N РЭ101881; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счет Территориального фонда штраф в размере 960 руб. 80 коп.; подлежит уменьшению финансирование Ответчика на сумму в размере 9607 руб. 70 коп.; Тбилисской ЦРБ подлежит исполнить обязанность по уплате финансовых санкций, предусмотренных Актом реэкспертизы NРЭ101881.

По состоянию на 29.06.2022 ответчик не исполнил требования, изложенные в решении Комиссии от 20.09.2021 и досудебной претензии от 21.01.2022.

В соответствии с Порядком N 231н, приказом директора ТФОМС КК от 04.06. 2021 N 166-П и на основании претензии ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края от 31.05.2021 N466 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ответчиком в период с 11.06.2021 по 14.07.2021, была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" за период с 12.02.2020 по 17.10.2020.

По результатам контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 8 РЭ-П, согласно которому на Общество налагаются санкции: по п. 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции (штраф) в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО в размере 121093 руб. 84 копейки.

Также подлежит восстановлению ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 121093 руб. 84 копейки.

Заключение N 8 РЭ-П подписано со стороны ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" без возражений, со стороны Общества с протоколом разногласий.

Ответчиком в адрес Территориального фонда направлена претензия от 10.08.2021 N 1134/к-б/01, в которой сообщает, что выводы эксперта Территориального фонда о необоснованном применении ответчиком к ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными. Следовательно, применение финансовых санкций по пункту 11.5 приложения N 3 к Договору является необоснованным.

20.09.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений ответчика. Комиссией установлено, что в ходе повторной экспертизы в 4 случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, а именно:

- ответчиком к Учреждению необоснованно применена санкция по коду 5.6 "включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи". Однако Учреждением реестр заполнен по профилю "педиатрия", лечение проведено в отделении педиатрии.

- ответчиком к Учреждению необоснованно применена санкция по коду 3.6 "нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица" при формировании счетов

Однако установлено, что Учреждением использовались КСГ отнесенные к профилю "Ревматология", "Эндокринология", "Урология", "Аллергология и иммунология", "Гематология", "Детская кардиология". Согласно "Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" "...все KСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается".

- ответчиком к Учреждению необоснованно применена санкция по коду 3.6 Так, эксперт ответчика ссылается на приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении порядка оказания медицинской помощи по различным профилям. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации N 908н от 12 ноября 2012 года "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология" п. 13 "Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

Повторной экспертизой было установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учётом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ЦОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург).

20.09.2021 Комиссия Территориального фонда, руководствуясь статьями 40, 41 Закона N 326-ФЗ, Порядком, утвержденным приказом N 231н, постановила оставить без изменения выводы заключения N 8 РЭ-П; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения за счет собственных средств на счет ТФОМС КК штраф в размере 121093 руб. 84 коп.; Учреждению подлежит восстановлению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 121093 руб. 84 копейки.

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 20.09.2021, досудебной претензии от 21.01.2022 не исполнены.

Территориальным фондом в соответствии с Порядком, N 231н, на основании претензии ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" от 31.05.2021 N 466 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ответчиком в период с 11.06.2021 по 14.07.2021, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в Учреждении за период с 03.04.2020 по 30.12.2020.

По результатам контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 9 РЭ-П, согласно которого на Общество налагаются следующие санкции: согласно пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счёт собственных средств СМО в размере 4889120 руб. 71 копейка.

Также подлежит восстановлению Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 4889120 руб. 71 копейка.

Заключение N 9 РЭ-П подписано со стороны Учреждения без возражений, со стороны ответчика с протоколом разногласий.

Ответчиком в адрес ТФОМС КК направлена претензия от 10.08.2021 N 1134/к-б/01, в которой сообщает, что выводы эксперта Территориального фонда о необоснованном применении ответчиком к Учреждению кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными.

20.09.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений ответчика. Комиссией установлено, что в ходе повторной экспертизы в 59 случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, а именно:

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 5.6 "включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи". ЦОМИД реестр заполнен по профилю "педиатрия", лечение проведено в отделении педиатрии.

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.6 "Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица". Однако, при формировании счетов Учреждением использовались КСГ, отнесенные к профилю "Ревматология", "Эндокринология", "Урология", "Аллергология и иммунология", "Гематология", "Детская кардиология". Согласно "Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" "...все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается".

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.6. Эксперт ответчика ссылается на приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении порядка оказания медицинской помощи по различным профилям, так например: согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации N 908н от 12 ноября 2012 года "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология" пункт 13 "Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

При проведении повторной экспертизы установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учётом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ДОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург).

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.2.3. Ответчик вменяет Учреждению нарушение за отсутствие дневника врача по окончании введения препарата "иммуновенин". Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических в (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинский помощи на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Отсутствие в медицинской документации дневника врачебного наблюдения по окончанию введения например препарата "Привиджен" (иммуновенин) не означает, что пациент находящийся на лечении в круглосуточном отделении не находился под наблюдением медицинских работников. Следовательно, отсутствие дневника (записи) врачебного наблюдения по окончанию введения препарата ("Привиджен"), не могло привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания.

20.09.2021 Комиссия Территориального фонда, руководствуясь статьями 40, 41 Закона N 326-ФЗ, Порядком, утверждённым приказом N 231н, постановила оставить без изменения выводы Заключения N 9 РЭ-П; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения за счет собственных средств на счет Территориального фонда штраф в размере 4889120 руб. 71 коп.; восстановить Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 4889120 руб. 71 копейка.

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 20.09.2021, досудебной претензии от 21.01.2022 N 230 не исполнены.

В соответствии с Порядком N 231н, приказом директора Территориального фонда от 04.06.2021 N 166-П и на основании претензии ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края от 31.05.2021 N 466 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ответчиком в период с 11.06.2021 по 14.07.2021, была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" за период с 14.02.2020 по 29.12.2020

По результатам контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 10 РЭ-П, согласно которого на Общество налагаются следующие санкции:

согласно пункту 11.1 приложения N 3 к Договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 1479885 руб. 28 коп. и оплате финансовые санкции в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счёт собственных средств СМО в размере 147988 руб. 53 коп.;

согласно пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставление медицинской помощи, за счет собственных средств СМО в размере 2004786 руб. 96 копейки. Также подлежит восстановлению Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2004786 руб. 96 копейки.

Общая сумма штрафа, подлежащая уплате Ответчиком составляет 2152775 руб. 49 копеек.

Заключение N 10 РЭ-П подписано со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

Не согласившись с результатами проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи, Общество в адрес Территориального фонда направило претензию от 10.08.2021 N 1134/к-б/01 в которой сообщает, что выводы эксперта Территориального фонда о необоснованном применении ответчиком к Учреждению кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, являются неправомерными.

20.09.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений ответчика.

Комиссией установлено, что в ходе повторной экспертизы в 35 случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, а именно:

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 5.6 "включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинскими работниками, не имеющими сертификата или свидетельства об аккредитации по профилям оказания медицинской помощи". ЦОМИД реестр заполнен по профилю "педиатрия", лечение проведено в отделении педиатрии.

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.6 "Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица". Однако, при формировании счетов Учреждением использовались КСГ, отнесенные к профилю "Ревматология", "Эндокринология", "Урология", "Аллергология и иммунология", "Гематология", "Детская кардиология". Согласно "Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" "...все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается".

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.2.3.

Ответчик вменяет Учреждению нарушение за отсутствие дневника врача по окончании введения препарата "иммуновенин". Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических в (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинский помощи на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Отсутствие в медицинской документации дневника врачебного наблюдения по окончанию введения например препарата "Привиджен" (иммуновенин) не означает, что пациент находящийся на лечении в круглосуточном отделении не находился под наблюдением медицинских работников. Следовательно, отсутствие дневника (записи) врачебного наблюдения по окончанию введения препарата ("Привиджен"), не могло привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания.

- ответчиком к Учреждению неправомерно применены санкции по коду 3.

Повторной экспертизой установлено, что лечение пациентов с различной патологией в педиатрическом отделении проводилось с учётом рекомендаций врачей - специалистов. В представленных медицинских картах стационарного больного имелись заключения врачей - специалистов (эндокринолога, кардиолога-ревматолога), в ряде случаев пациенты были переведены на лечение в педиатрическое отделение ЦОМИД из специализированных отделений г. Краснодара или клиник Федерального значения (г. Москва, Санкт- Петербург). Следовательно, применение Ответчиком санкции по коду 3 необоснованно.

20.09.2021 Комиссия Территориального фонда, руководствуясь статьями 40, 41 Закона N 326-ФЗ, Порядком, утверждённым приказом N 231н, постановила оставить без изменения выводы Заключения N 10 РЭ-П; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения за счёт собственных средств на счёт Территориального фонда штраф в размере 2152775 руб. 49 коп.; восстановить Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 2004786 руб. 96 коп.; Учреждению подлежит исполнить обязанность по уплате финансовых санкций.

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 20.09.2021, досудебной претензии от 21.01.2022 N 230 не исполнены.

В соответствии с Порядком N 231н, приказом директора Территориального фонда от 30.07.2021 N 220-П, на основании претензии ГБУЗ "Больница N 1 города Новороссийска" Министерства здравоохранения Краснодарского края от 23.07.2021 N 5693 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ответчиком в период с 06.08.2021 по 20.08.2021, была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ "Больница N 1 города Новороссийска" за период с 13.03.2021 по 29.03.2021

По результатам контрольно-экспертных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи N 13 РЭ-Пр от 20.08.2021, согласно которого на Общество налагаются санкции согласно пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счёт собственных средств СМО в размере 65130 рублей. Также подлежит восстановлению Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 65130 рублей.

Заключение N 13 РЭ-П подписано со стороны ГБУЗ "Больница N 1 Новороссийска" без возражений, со стороны Общества с протоколом разногласий.

Обществом в адрес Территориального фонда направлены возражения от 03.09.2021 N 1188/01-03, в которых сообщает, что экспертом Территориального фонда необоснованно снят, выявленный экспертом Ответчика, код дефекта 3.10 "Необоснованное, назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской 17 помощи". Соответственно применение финансовых санкций к Ответчику согласно пункту 11.5 приложения N 3 к Договору является также необоснованным.

14.10.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений Ответчика и претензии Больницы. Комиссией установлено, что в 1-м случае при оказании медицинской помощи, Ответчиком необоснованно вменены санкции Учреждению по коду дефекта 3.10. При повторной экспертизе установлено, что состояние пациента на фоне проводимого лечения улучшилось, приступов стенокардии нет. Уровень трансаминаз снизился. Выписан с рекомендациями по диете, образу жизни и медикаментозному лечению под наблюдение врача-кардиолога в удовлетворительном состоянии. Таким образом, Ответчику было разъяснено, что можно сделать вывод, что снижение уровня трансаминаз у пациента в динамике происходили при приеме аторвастатина в дозе 40 мг, подтверждая при этом отсутствие повреждения функции печени и соответствовало степени тяжести и течению основного заболевания.

По итогам заседания, 14.10.2021 Комиссия постановила оставить без изменения выводы заключения N 13 РЭ-Пр; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счет собственных средств на счёт Территориального фонда штраф в размере 65130 руб.; подлежит восстановлению Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 65130 рублей.

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 14.10.2021, досудебной претензии от 27.10.2021 N 4924 не исполнены.

Территориальным фондом, в соответствии с Порядком N 231н, на основании приказа директора Территориального фонда от 25.08.2021 N 259-П, поручения прокуратуры Северского района Краснодарского края от 09.07.2021 N ОГР131941-2021, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Скребневу В.В. в следующих медицинских организациях: ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница N 1 имени профессора СВ. Очаповского"; ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2"; ГБУЗ "Клинический кожно-венерологический диспансер"; ГБУЗ "Северская центральная районная больница".

По результатам контрольно-экспертных мероприятий составлено заключение N РЭ-ж 5 от 24.09.2021, согласно которому на Общество налагаются санкции согласно пункту 11.4 приложения N 3 к Договору, а именно:

- проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежат оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. Нарушения допущены СМО в феврале 2021 года, исходя из суммы средств, перечисленных на ведение дела СМО на февраль 2021 года, сумма штрафа составляет 3988827 руб. 33 коп.;

- нарушения в деятельности Северской НРБ по коду дефекта 2.12 Приложения N 45 к Тарифному соглашению от 28.12.2020 "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации", значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 1.

Заключение N РЭ-ж 5 подписано со стороны медицинских организаций без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

Не согласившись с выводами Территориального фонда, Обществом в адрес контролирующего органа направлены возражения от 11.10.2021 N 1380/К-Б/01, согласно которым требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи, не были нарушены, что подтверждается актом экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом по соответствующей специальности.

11.11.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений Общества, поручение прокуратуры Северского района Краснодарского края от 9.07.2021, возражения СМО. Комиссией было установлено, что в 10 случаях оказания медицинской помощи, признанных Ответчиком удовлетворительными, экспертное заключение Территориального фонда совпало с экспертным заключением Ответчика во всех 10 случаях. Экспертиза качества медицинской помощи проводилась с нарушением требований к специалистам её осуществляющим. Акт экспертизы качества медицинской помощи N ЦЖ591389211207 от 21.04.2021 не был предоставлен во время проведения реэкспертизы, ссылка на указанный акт отсутствует в переписке с Территориальным фондом и прокуратурой Краснодарского края. Таким образом, внесение изменений в заключение NРЭ-ж 5 на основании акта от 21.04.2021 является необоснованным.

11.11.2021 Комиссия Территориального фонда постановила оставить без изменения выводы заключения N РЭ-ж 5; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счёт собственных средств на счёт Территориального фонда штраф в размере 3988827 руб. 33 коп.; Северской ЦРБ исполнить обязанность по уплате финансовых санкций (обязанность по возврату средств в доход бюджета исполнена).

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 11.11.2021, досудебной претензии от 25.11.2021 N 5385 не исполнены.

Территориальным фондом. в соответствии с Порядком 231н, на основании приказа директора Фонда от 17.08.2021 и претензии ГБУЗ "Родильный дом города Краснодара" от 10.08.2021 N 259-02ю, в период с 23.08.2021 по 22.09.2021 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Родильный дом города Краснодара" за период с 01.05.2020 по 01.03.2021, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий составлено заключение N 15 РЭ-Пр от 22.09.2021, согласно которого Обществу вменяются санкции по пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счёт собственных средств СМО в размере 55419 руб. 98 копеек. Также подлежит восстановлению Учреждению отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 55419 руб. 98 копеек.

В связи с несогласием Общества с выводами Территориального фонда, направлены возражения от 18.10.2021 N 1557/01-03, согласно которым контролирующим органом необоснованно сняты выявленные ответчиком коды дефектов 3.2.1, 4.2.

11.11.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению претензии Родильного дома, возражений Ответчика. Комиссией установлено, что экспертами фонда проведена реэкспертиза 45 случаев медицинской помощи с выявленными Ответчиком нарушениями.

По 9 случаям экспертами установлены нарушения со стороны Ответчика за необоснованное применение к Родильному дому финансовых санкций по кодам 3.2.1, 4.2.

По итогам заседания, Комиссия 11.11.2021 постановила оставить без изменения выводы заключения N 15 РЭ-Пр; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения за счет собственных средств на счёт фонда штраф в размере 55419 руб. 98 коп.; подлежит восстановлению Родильному дому со стороны СМО отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 55419 руб. 98 копеек.

По состоянию на 29.06.2022 Ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 11.11.2021, досудебной претензии от 25.11.2021, не исполнены.

Территориальным фондом в соответствии с Порядком N 231н, на основании приказа директора Фонда от 28.10.2021 N 319-П, на основании претензии от 22.10.2021 N 1940 ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" экспертом в период с 12.11.2021 по 10.12.2021 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи за период с 01.07.2021 по 30.07.2021.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий составлено заключение N 16 РЭ-Пр от 03.12.2021, согласно которому на Общество налагаются следующие санкции: согласно пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО в размере 2942507 руб. 80 копеек. Также подлежит восстановлению Диспансеру отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2942507 руб. 80 копеек.

Заключение подписано со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

Обществом в адрес Фонда направлены возражения от 21.12.2021 N 1685/к-б/01 и от 29.12.2021 N 3491/01-03, согласно которым следует, что по 20 рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи, экспертом Территориального фонда необоснованно снят с медицинской организации код нарушения 3.12.

02.02.2022 Комиссией проведено заседание по рассмотрению возражений ответчика, заключения фонда и претензии медицинского учреждения.

По итогам заседания, Комиссия 02.02.2022 постановила оставить без изменения выводы заключения N 16 РЭ-Пр; Обществу перечислить в течение 30 рабочих дней с даты получения решения Комиссии за счёт собственных средств на счёт Территориального фонда штраф в размере 2942507 руб. 80 коп.; подлежит восстановлению медицинской организации со стороны СМО отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 2942507 руб. 80 копеек.

По состоянию на 29.06.2022 ответчиком требования, изложенные в решении Комиссии от 02.02.2022, досудебной претензии от 02.03.2022, не исполнены.

Территориальным фондом, на основании претензии от 13.01.2021 N 01-07-69 ГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" экспертом качества медицинской помощи в период с 26.01.2021 по 24.02.2021 проведена повторная экспертиза за период с 24.02.2020 по 28.05.2020, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольно-экспертных мероприятий составлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи N 2 РЭ-П от 24.02.2021, согласно которому на Ответчика налагаются санкции по пункту 11.1 приложения N 3 к Договору:

- за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 30879 руб. 68 коп. и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счёт собственных средств СМО в сумме 3087 руб. 97 коп.);

- за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО в размере 478726 руб. 42 копейки. Также подлежит возврату Учреждению в доход бюджета сумма в размере 30879 руб. 68 коп., а также подлежит восстановлению Учреждению со стороны ответчика отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 478726 руб. 42 копейки.

Не согласившись с выводами Территориального органа, Ответчик подал возражения от 18.03.2021 N 332/0-03.

15.04.2021 Комиссией Фонда проведено заседание по рассмотрению возражений Общества, претензии медицинского учреждения и заключения. Комиссией установлено, что при повторной экспертизе экспертами Фонда обоснованно выявлены нарушения в действиях Общества, а именно: медицинскому учреждению неправомерно выставлены коды нарушения по п.3.2.1 и 3.10.

По результатам заседания, Комиссией принято решение от 15.04.2021, согласно которого Комиссия постановила оставить без изменения выводы, изложенные в акте N 2 РЭ-П; Обществу надлежит за счёт собственных средств перечислить штрафные санкции в размере 481814 руб. 39 копеек.

По состоянию на 29.06.2022 ответчик требования, изложенные в решении Комиссии от 15.04.2021 и досудебной экспертизы от 02.03.2022 не исполнил.

Территориальным фондом на основании претензии от 13.01.2021 N 01-07-69 ДККБ специалистом Фонда в период с 26.01.2021 по 24.02.2021 проведена повторная медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в ДККБ за период с 30.12.2019 по 13.05.2020, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий составлен акт повторной медико-экономической экспертизы N 3 РЭ-П от 24.02.2021, согласно которого на Общество налагаются санкции по пункту 11.5 приложения N 3 к Договору за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применен к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счёт собственных средств СМО в размере 152641 руб. 61 копейка. Также подлежит восстановлению ДККБ со стороны Ответчика отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 152641 руб. 61 копейка.

Акт экспертизы N 3 РЭ-П подписан со стороны медицинской организации без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий.

Не согласившись с выводами Территориального фонда, ответчиком поданы возражения от 18.03.2021 N 332/0-03.

15.04.2021 Комиссией Территориального фонда проведено заседание по рассмотрению возражений Общества, претензии медицинского учреждения и заключение экспертизы. Контролирующим органом при проведении повторной экспертизы правомерно установлено, что Обществом неправомерно выставлен медучреждению код нарушения по пункту 4.2.

По итогам рассмотрения, Комиссия 15.04.2021 постановила оставить без изменения выводы акта N 3 РЭ-П; Ответчику надлежит за счёт собственных средств перечислить штрафные санкции в размере 152641 руб. 61 копейка.

По состоянию на 29.06.2022 Ответчик не исполнил требования решения Комиссии от 15.04.2021 и досудебной претензии от 02.03.2022 N 1215

В соответствии с Порядком, утверждённым приказом N 231н, приказом директора Территориального фонда от 17.11.2021 N 337-П, на основании претензии ЦОМиД от 12.11.2021 N 1011 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных Ответчиком экспертами качества медицинской помощи Зотовым С.В, Ванюковым А.А., Бахтиной В.А. в период с 25 ноября по 24 декабря 2021 года проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в ЦОМиД за период с 30 июня по 30 июля 2021 года, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком.

В результате контрольных мероприятий составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 20.12.2021 N 19 РЭ-Пр, согласно которого на Общество налагаются санкции по пункту 11.1 приложения N 3 к Договору:

- за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, подлежит уменьшению финансирование СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 143428 руб. 26 коп. и оплате финансовые санкции - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, за счёт собственных средств СМО в сумме 14342 руб. 82 коп.);

за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежат оплате финансовые санкции-штраф в размере 100%) от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за счет собственных средств СМО в размере 86056 руб. 96 копеек. Также подлежит возврату ЦОМиД в доход бюджета сумма в размере 146834 руб. 28 коп., из которых неполная оплата затрат ЦОМиД составляет 143428 руб. 26 коп. и штраф составляет 3406 руб. 02 коп., а также подлежит восстановлению ЦОМиД со стороны Ответчика отдельным платёжным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 86056 руб. 96 копеек.

Таким образом, на основании Заключения N 19 РЭ-Пр общая сумма штрафа, подлежащая уплате ответчиком составляет 100399 руб. 78 копеек.

Заключение N 19 РЭ-Пр подписано со стороны медицинской организации без возражений, со стороны ответчика с протоколом разногласий.

ЦОМиД вернула в доход бюджета Территориального фонда 146834 руб. 28 коп., что подтверждается платёжными поручениями.

Обществом в адрес Территориального фонда направлены разногласия, в которых ответчик сообщает, что согласен с применением к нему санкций по пункту 11.1 Приложения N 3 к Договору, при этом выводы эксперта Территориального фонда о необоснованном применении ответчиком к ЦОМиД кодов дефектов соответствующих Перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленного в порядке организации контроля, считает необоснованными. Однако ответчик направил протокол разногласий в адрес истца 21.01.2022 с нарушением требований к сроку, предусмотренному приказом N 231н. На основании вышеизложенного, протокол разногласий ответчика оставлен без рассмотрения.

По состоянию на 29.06.2022 ответчик требования об оплате штрафа в размере 100399 руб. 78 коп. не исполнил.

Истец настаивает, что исходя из формулировки финансовых санкций, указанных в Приложении N 3 к Договору, за нарушения, установленные в пункте 11.5 указанного приложения, СМО уплачивает за счёт собственных средств штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Фактическое применение Ответчиком штрафных санкций к медицинской организации подтверждается оформленным в соответствии с требованиями законодательства в сфере ОМС, актом экспертизы Ответчика и подписанным всеми сторонами проверки.

Требования Фонда об уплате ответчиком штрафных санкций по пункту 11.5 Приложения N 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Закона N326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N1030н.

В соответствии со статьёй 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 51 Порядка, утверждённого приказом N 231н, результаты экспертизы, оформленные актом экспертизы, являются основанием для применения к МО финансовых санкций.

Из положений Порядку, утверждённого приказом N 231н, следует, что акт оформлен соответствующим образом при наличии в нем подписи эксперта, подписей и печатей руководителей СМО и МО.

В выводах актов экспертизы содержатся решения ответчика, основанные на заключении эксперта.

Из содержания применяемого в отношении ответчика пункта 11.5 приложения N 3 к Договору следует, что финансовая санкция в виде штрафа применяется в случае необоснованного применения к медицинским организациям штрафа по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Требования о фактическом удержании денежных средств с медицинских организаций как условия применения санкции к Обществу со стороны Территориального фонда диспозиция пункта 11.5. не содержит.

К тому же, в соответствии с пунктом 86 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата МО штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учётом результатов рассмотрения СМО протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии МО, предусмотренной пунктом 91 Порядка (при наличии).

Всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий, оформленных заключениями (актами) ответчиком не были исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в сумме 14933260 руб. 94 копейки.

Судом относительно штрафа по пункту 11.1 Приложения 3 к Договору установлено, что за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля. Штраф по данному пункту подтверждён актом повторной медико-экономической экспертизы N РЭ_101881_9008 _1207_40006 от 21.05.2021; заключением повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 10РЭ-П.

По Акту повторной медико-экономической экспертизы от 21.05.2021 судом установлено, что при проведении реэкспертизы истцом было определено - Тбилисской ЦРБ в счет на оплату подана услуга за "первичный или повторный прием врача терапевта", а согласно данным медицинской карты амбулаторного больного установлено, что медицинская помощь оказывалась фельдшером, который не является врачом, соответственно средства ОМС перечислены за неправильно указанную медицинскую услугу в нарушение установленного тарифа. К Тбилисской ЦРБ в 7 случаях применена санкция по коду 5.1.4 "Некорректное заполнение реестра счетов".

В 3-х случаях в представленных картах пациентов отсутствовали сведения, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. К Тбилисской ЦРБ применена санкция по коду 4.6.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу".

Указанные выше нарушения в деятельности медицинской организации подтверждаются первичной медицинской документацией и персонифицированными счетами.

Эксперт Территориального фонда при выставлении кодов дефектов к медицинской организации руководствовался действующим на момент проведения реэкспертизы приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, пунктом 14 которого установлено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчетной документации медицинской организации. Ограничения для Территориального фонда по применению кодов дефектов из разделов 4 и 5 приложения N 8 к порядку, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, в законодательстве на момент проведения реэкспертизы отсутствовали.

Территориальным фондом на момент проведения реэкспертизы, выставления кодов дефектов к медицинской организации и применения санкций к Ответчику действовал в рамках действующего законодательства в сфере ОМС.

Таким образом, истцом правомерно применена к ответчику санкция по пункту 11.1 приложения N 3 к Договору.

По заключению повторной экспертизы качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 10РЭ-П судом установлено, что в результате проведенной реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи в 17 случаях выявлены нарушения в деятельности медицинской организации, соответствующие коду дефекта 3.8, которые не выявил Ответчик, из них в 16 случаях Территориальный фонд применил к медицинской организации код дефекта 3.8, в 1 случае не применил в связи с выявлением более значимого нарушения соответствующего коду дефекта 2.16.2.

В ходе реэкспертизы выявлено, что госпитализация детей в педиатрическое отделение ГБУЗ "Центр охраны материнства и детства города Сочи" МЗ КК была не обоснована, так как в период лечения на круглосуточных койках лечение проводилось либо лекарственными препаратами для внутреннего применения, либо ребенок по тяжести состояния не нуждался в круглосуточном динамическом наблюдении врача.

Выводы экспертов качества медицинской помощи основываются на оценке первичной медицинской документации, проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Выводы, изложенные в Заключении N 10 РЭ-П, обоснованы с деятельность в сфере ОМС, и объективных критериев, связанных с медицинскими показаниями пациентов, которым оказывалась медицинская помощь.

Таким образом, выявленные нарушения соответствуют приложению N 45 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 28.12.2020 пункта 3.8. "Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки".

Истец указал, что лечение в рассматриваемых случаях, которое проводилось пациентам после госпитализации, не соответствовало требованиям и показаниям для лечения на круглосуточных койках, что подтверждается записями в первичной медицинской документации и их оценке по отношению к порядкам оказания медицинской помощи.

Следовательно, нарушения со стороны медицинской организации были выявлены обоснованно, однако ответчиком указанные нарушения при первичной экспертизе не были выявлены.

На основании вышеизложенного, применение к Ответчику санкции, предусмотренной пунктом 11.1 приложения N 3 к Договору на основании заключении N 10 РЭ-П отвечает принципу законности и объективности.

Лицами, участвующими в деле, заявление о проведении по делу судебной экспертизы заявлено не было.

Пунктом 11.4 предусмотрена санкция за "проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов".

Штраф по данному пункту основан на: заключении повторной экспертизы качества медицинской помощи N РЭ-ж 5 от 24.09.2021.

Согласно названному заключению, для проведения реэкспертизы ответчик предоставил истцу акт экспертизы качества медицинской помощи проведенной экспертами качества медицинской помощи по разным специальностям, в том числе по специальности неврология.

В указанном акте ответчика были включены случаи оказания медицинской помощи по специальности нейрохирургия, что подтверждается указанными в акте периодом лечения и счетами для оплаты по медицинской помощи нейрохирургия, при этом эксперт качества по специальности нейрохирургия отсутствовал.

В связи с чем, по итогам рекэспертизы в Заключении N РЭ-ж 5 и была применена санкция к ответчику по пункту 11.4 приложения N 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Таким образом, даже при наличии второго акта, на который ссылается ответчик в обоснование своей "правоты", первый акт, предоставленный для реэкспертизы, содержит нарушения, а именно: в нём рассматривались случаи лечения по специальности нейрорхирургия при том, что экспертизу качества проводил эксперт качества по специальности неврология.

Второй акт экспертизы ответчика, на который он ссылается ответчик и который согласно его разъяснениям был составлен соответствующим экспертом качества по специальности нейрохирургия, датируется 21 апреля 2021 года.

Таким образом, ответчик по одному и тому же периоду лечения провел две экспертизы качества медицинской помощи и составил два акта экспертизы от одной даты - 21.04.2021.

При этом второй акт не был предоставлен ранее в контролирующий орган и впервые направлен 12.10.2021.

Ответчик не привёл обоснований и доказательств проведения двух экспертиз качества медицинской помощи по одной жалобе застрахованного лица, в связи с чем, к ответчику была применена санкция по пункту 11.4 приложения N 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Не привлечение в рассматриваемом случае ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности нейрохирургия (исходя из акта ответчика, предоставленного для реэкспертизы) и проведение повторной экспертизы по уже рассмотренным случаям оказания медицинской помощи только уже надлежащим экспертом явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, в связи с чем нарушены требования пункта 104 Порядка, утверждённого приказом N 36, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; пункта 35 Порядка, утверждённого приказом N 36, согласно которому мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи.

Обществом суду первой инстанции было заявлено требование о снижении размера штрафа.

В порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно правовой позиции, изложенной в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 7) если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. Пени и штрафы, начисленные в результате контрольных мероприятий Территориального фонда, направляются на формирование средств ОМС (пп. в п. 1 ст. 21 Федерального закона N 326-ФЗ).

Требования Истца об уплате Ответчиком штрафных санкций по п. 11.4 Приложения N 3 к Договору, объективны и основаны на требованиях Федерального закона N 326-ФЗ, утвержденного Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N1030н.

Заключение реэкспертизы является результатом контрольно-экспертных мероприятий, целью которых является проверка обоснованности и достоверности заключения специалистаэксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медикоэкономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Результаты контрольно-экспертных мероприятий позволяют повысить эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования путем выявления дефектов в деятельности СМО и МО.

Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрен возврат примененных санкций в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их использования в дальнейшем для финансирования Территориальной программы ОМС, в том числе для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая.

Вместе с тем, второй акт от 21.04.2021 был составлен соответствующим экспертом качества по специальности нейрохирургия. Данный акт истцом не оспорен, ходатайств о назначении по делу судебной экспертизы истцом не заявлено.

Направление в адрес контролирующего органа второго акта только 12.10.2021 не может свидетельствовать о том, что по состоянию на 21.04.2021 он у ответчика отсутствовал. Действующим законодательством не установлен запрет на проведение экспертиз экспертами различных специализаций.

В рассматриваемом случае к основном правилу определения должной (надлежащей) специальности относится профиль, в первую очередь, основного заболевания, по поводу которого оказывалась медицинская помощь, а во вторую - конкурирующего/сочетанного заболевания.

С учётом изложенного, ходатайство Общества о снижении размера неустойки обоснованно признано судом первой инстанции подлежащим удовлетворению.

Как следует из пункта 75 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.03.2016 N 7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды.

Как указано в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

При таких обстоятельствах, с учётом необходимости соблюдения баланса между применяемой к ответчику мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения обязательства, сумму неустойки, суд обоснованно пришел к выводу о возможности снижения размера неустойки до 1994413 руб. 66 копеек.

Пунктом 11.5 предусмотрена санкция за "необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования". Штраф по данному пункту основан на: заключениях повторных экспертиз качества медицинской помощи от 14.07.2021 N 8 РЭ-П, N 9 РЭ-П, N 10 РЭ-П, от 20.08.2021 N 13 РЭ-Пр, от 22.09.2021 N 15 РЭ-Пр, от 03.12.2021 N 16 РЭ-Пр, от 20.12.2021 N 19 РЭ-Пр, в актах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 24.02.2021 N 3 РЭ-П, N 2 РЭ-П. Всего на сумму 10795484 руб. 28 копеек.

Требования Истца об уплате штрафных санкций по пункту 11.5. Приложения N 3 к Договору основаны на требованиях Федерального закона N 326-ФЗ, приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (действовал в период с 29 июня 2019 года по 24 мая 2021 года), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (начало действия документа с 25 мая 2021 года), приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011N 1030н.

Вместе с тем, Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по пункту 11.5 приложения N 3 к Договору, а именно "п. 11.5 "необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Истцом установлено, что за допущенные Обществом нарушения, в соответствии с пунктом 11.5 договора ответчику надлежало восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

С учётом отсутствия обжалования медицинскими организациями действий СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, кроме того, в ходе рассмотрения претензий медицинских организаций установлено, что на дату вынесения решения Территориального фонда уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено, Территориальный фонд пришёл к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы, однако, СМО, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязана перечислить на счёт Территориального фонда средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи.

Вследствие чего Территориальный фонд указал на допущенные обществом нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в связи с чем, ответчик обязан перечислить в бюджет Территориального фонда денежные средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в общей сумме 18779374 руб. 48 копеек.

На основании приказа N 36 Территориального фонда ответчику направлены претензии об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к Договору.

Судом правомерно был отклонен довод Территориального фонда о том, что финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 Приложения 3 к Договору предусматривает наложение на Общество штрафа за необоснованное применение к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ввиду того, что в силу названного пункта предусмотрена ответственность именно в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам проведения СМО контроля.

В данном случае, неверное заключение экспертизы Общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности. Злоупотребление ответчиком права не установлено.

В силу вышеуказанного, требования Фонда в части применения к организации штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к Договору судом правомерно были отклонены.

С учётом изложенного, апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции о взыскании с Общества в пользу Территориального фонда финансовой санкции (штраф) в размере 2143362 руб. 99 копеек. В остальной части исковые требования истца удовлетворению не подлежали.

Доводы апелляционной жалобы Территориального фонда, сводящиеся к иной, чем у суда первой инстанции трактовке тех же обстоятельств дела и норм права, не опровергают правомерность и обоснованность выводов суда первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Нарушения или неправильного применения норм материального и процессуального права, влекущих отмену судебного акта в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

Таким образом, суд первой инстанции вынес законное и обоснованное решение, доводов, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, не приведено.

Согласно пункту 3 статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесённых в связи с подачей апелляционной жалобы.

В силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края освобождён от уплаты государственной пошлины.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 07.12.2022 по делу N А32-33553/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определённом главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, в течение двух месяцев с даты его вступления в законную силу, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

С.В. Пименов

Судьи

И.Н. Глазунова М.В. Соловьева