Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21 марта 2023 г. N 09АП-4785/23 по делу N А40-205694/2021

г. Москва

21 марта 2023 г.

Дело N А40-205694/2021

Резолютивная часть постановления оглашена 14 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 марта 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи Е.Б. Расторгуева,

Судей Б.П. Гармаева, В.Я. Гончарова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем М.Б. Ногеровой,

рассмотрев открытом судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда г. Москвы от 23 декабря 2022 года по делу N А40-205694/2021, принятое судьей Сорокиным В.П.

по иску ООО "ЭКО центр"

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании от истца: Бачурин С.И. по доверенности от 10.01.2023, Каменкин М.В. по доверенности от 10.01.2023, от ответчика: Копышкина С.Л. по доверенности от 28.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью (ООО) "ЭКО центр" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (МГФОМС) о взыскании неустойки в размере 1 388 937 руб. 89 коп. и почтовых расходов в размере 948 руб. 23 коп.

Решением от 14.02.2022 г., оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 29.04.2022, исковые требования удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 19.08.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Суд кассационной инстанции указал, что в рамках рассматриваемого дела суды не исследовали вопрос соблюдения указанного порядка оказания медицинской помощи клиникой, а также относительно наличия оснований для оплаты оказанных медицинских услуг.

При новом рассмотрении решением суда первой инстанции от 23.12.2022 исковые требования удовлетворены.

Ответчик не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска, ссылаясь на недоказанность истцом исковых требований.

Истец представил возражения на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав пояснения сторон, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, 18.01.2021 г. стороны заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 162, в соответствии с которым ООО "ЭКО центр" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд (ответчик) обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Как указывает истец, он надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования в 2021 году.

Пунктом 14 договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией (истцом) реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Истец указывает, что он представил ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь-июнь 2021 года, однако ответчик свою обязанность по оплате оказанных медицинских услуг исполнил ненадлежащим образом - несвоевременно; в связи с чем истец на основании пункта 17 договора начислил неустойку в испрашиваемом размере.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования, а доводы жалобы о том, что у ответчика отсутствовали основания для оплаты счетов истца подлежат отклонению.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 г. N АКПИ19-568, устанавливает, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В данном случае истец не вышел за установленные объемы предоставления медицинской помощи, что также усматривается из актов медико-экономического контроля, составленных ответчиком и представленных истцом в суд первой инстанции.

Кроме того, исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 150 Правил обязательного медицинского страхования при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).

Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Как указано выше, истцом в обоснование требований предъявлены надлежащие документы: счета, паспорта счетов, акты медико-экономического контроля.

Представленные же ответчиком в суд первой инстанции копии актов территориальных фондов ОМС, которые в то же время никем не подписаны и на которые заявитель ссылается в обоснование требований по апелляционной жалобе, с учетом вышеизложенного являются ненадлежащими доказательствами.

Нормативная база, на которую ссылается ответчик в обоснование требований по апелляционной жалобе, не относится к спорным правоотношениям, поскольку в данном случае предметом иска является оказание медицинской помощи по базовой программе ОМС.

Истцом же, в свою очередь, предъявлены все 351 направление на всех пролеченных иногородних пациентов по базовой программе ОМС в спорный период.

Доводы ответчика о неправомерности вывода суда первой инстанции о добросовестном оказании истцом медицинских услуг ввиду отсутствия спора о взыскании с медицинской организации задолженности, подлежат отклонению как документально необоснованные, поскольку исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Таких документов ответчиком не представлено.

Также ответчиком, вопреки доводам жалобы, не представлено доказательств извлечения истцом коммерческой прибыли.

Также несостоятелен довод жалобы о неправомерности начисления истцом и взыскании судом процентов за пользование чужими денежными средствами по статье 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку в настоящем деле истцом предъявлено требование о взыскании неустойки, предусмотрено пунктом 17 договора.

Оснований для снижения неустойки суд апелляционной инстанции, вопреки доводам жалобы, не усматривает.

Апелляционная жалоба не содержит указания на обстоятельства и соответствующие доказательства, наличие которых позволило бы иначе оценить те юридически значимые обстоятельства, верная оценка которых судом первой инстанции повлекла принятие обжалуемого решения.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, в связи с чем отмене не подлежит. Нормы материального права правильно применены судом, нарушений норм процессуального права не установлено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Судебные расходы между сторонами распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем госпошлина за рассмотрение апелляционной жалобы относится на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 23 декабря 2022 года по делу N А40-205694/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Б. Расторгуев

Судьи

Б.П. Гармаев В.Я. Гончаров