Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2023 г. N 04АП-6576/22 по делу N А78-5515/2020

г. Чита

12 апреля 2023 г.

Дело N А78-5515/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 05 апреля 2023 года.

В полном объеме постановление изготовлено 12 апреля 2023 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бушуевой Е.М., судей: Горбатковой Е.В., Каминского В.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Присевко М.С., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" на решение Арбитражного суда Забайкальского края об от 11 ноября 2022 года по делу N А78-5515/2020 по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (ОГРН 1047550017261, ИНН 7534018494) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) о взыскании 113 592 903,99 руб.,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199).,

при участии в судебном заседании представителя истца - Забелина К.Н. по доверенности от 21.04.2022; представителя ответчика - Каминской Ю.А. по доверенности от 27.08.2021; представителя третьего лица - Куренной И.И. по доверенности от 10.01.2022;

УСТАНОВИЛ:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита" (далее - истец, ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г.Чита) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ответчик, ГУП ЗК "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах") о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 43/130 от 26.01.2018 за период с января по декабрь 2018 года в сумме 94 287 531,85 руб., неустойки за период 23.02.2018 по 29.11.2021 в сумме 19 305 372,14 руб.

Определением суда от 26.01.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 11 ноября 2022 года в иске отказано.

Истец, не согласившись с принятым судебным актом, просит решение Арбитражного суда Забайкальского края по делу N А78-5515/2020 отменить, вынести по делу новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Заявитель апелляционной жалобы полагает, что доказательств того, что оказанные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, доказательств того, что имели место нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, в материалы дела ответчиком и третьим лицом не представлено. Таким образом, действия ответчика являются незаконными, не основанными на нормах права, законодательстве, приказах ФФОМС.

Считает, что ссылка ответчика на то, что медицинская организация нарушила условия заключенного договора, оказывая медицинские услуги сверх установленного объема, необоснованны ввиду того, что сверхобъемы определяются страховой организацией и указываются в актах МЭК как приложение в табличной форме (п. 5.3.2) только лишь по результатам месяца, т.е. один раз в месяц (постфактум после оказания медицинских услуг и представлении реестров) и после проведения контроля.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, оставить решение суда первой инстанции без изменений.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, изучив материалы дела, оценив доказательства в деле в их совокупности, достаточности и взаимной связи, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "Медицина" города Чита" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Забайкальского края в 2017 году за реестровым номером 750085, и оказывает застрахованным медицинскую помощь.

26.01.2018 года между негосударственным учреждением здравоохранения "Дорожная клиническая больница на ст.Чита-2 ОАО "РЖД" (с 28.08.2019 года и далее - Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита", медицинская организация) и страховой медицинской организацией государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - страховая медицинская организация) заключен типовой договор N 43 па оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих, дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств па расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно

Как следует из п. 5.6. договора медицинская организация предоставляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с указанным пунктом договора медицинская организация ежемесячно в течение 2018 года направляла в адрес страховой медицинской организации реестры счетов и счета на оплату, которые содержали сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам свыше объемов медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ненадлежащее исполнение обязательств по оплате выставленных счетов послужило основанием для обращения истца в суд с иском.

Суд первой инстанции, принимая решение, руководствовался положениями: Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздравсоцразвития России) от 28.02.2011 N 158н, учел правовую позицию, изложенную Верховным Судом Российской Федерации в определении от 31.08.2022 N 302-ЭС22-6708.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст.1).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ч.1 ст. 12 Закона 326-ФЗ).

Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (ч 1 - ч. 3 ст. 13 Закона 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч 6).

В свою очередь, Закон об ОМС N 326-ФЗ в редакции, действующей в спорный период, определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (ч. 5 ст. 15, ч. 1 ст. 39 Закона 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (ст. 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС N 326-ФЗ).

Так из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26 января 2018 года N 43 (далее - договор), в соответствии с пунктом 4.1. следует, что ответчик взял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что согласуется с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н (далее - Правила ОМС 1), действовавших до 27.05.2019 включительно, и пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС 2), действующих с 28.05.2019.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС N 326-ФЗ (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 28.02.2011 N 158н.

По пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

Согласно пункту 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенному ГК "Забайкалмедстрах" с Территориальным фондом по форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н, страховая медицинская организация обязана обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения N 3 к договору).

При этом, исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС N 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Суд апелляционной инстанции полагает верными выводы суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для взыскания заявленных денежных требований.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятые во исполнение его требований Правила ОМС от 28.02.2011 N 158н, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют истца, медицинские организации, правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке, что согласуется со ст. 309, 310 ГК РФ.

В то же время, согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС N158н) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из указанного следует, что вопрос о корректировке объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляются Комиссией, решения которой принимаемые в соответствии с ее компетенцией, в силу пункта 15 Положения, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Определяя права и обязанности субъектов спорного правоотношения, суд апелляционной инстанции, руководствуясь указанным, исходит из того, что в основе отношений между страховыми организациями и медицинскими учреждениями, лежит соответствующий договор, в котором обязательства сторон основываются на решениях Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая определяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

При этом в силу положений ст. 309, 310 ГК РФ стороны такого договора не вправе изменить его условия, в том числе и в объемах финансирования и объемах оказания услуг.

Судом апелляционной инстанции установлено, что предметом иска по данному делу, с учётом уточнений, является взыскание медицинской организацией со страховой медицинской организации стоимости услуг, предъявленных к оплате с превышением объёмов, распределённых для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 94 287 531,85 руб. и взыскание неустойки, начисленной на указанную сумму, в размере 19 305 372,14 руб.

Истец полагает, что услуги, предъявленные к оплате с превышением объёмов, распределённых комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия) должны быть оплачены, ответчик же ссылается на то, что оплата сверхобъёмных услуг не предусмотрена ни законодательством об ОМС, ни договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объём подлежащей оплате медицинской помощи утверждён решением комиссии и согласован сторонами в договоре, это условие договора является существенным и не может быть изменено в одностороннем порядке.

При этом законодательством об ОМС напротив предусмотрено применение к медицинским организациям санкций за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи с превышением распределённых объёмов.

Поскольку решений в отношении истца в рассматриваемый период не принималось, у него не было законных оснований требовать со страховой организации оплаты услуг ОМС сверх согласованных объемов финансирования утвержденного Комиссией.

Кроме того суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Приказом ТФОМС Забайкальского края от 06 марта 2019 года N 55-тс утверждено Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края (далее - Положение), которым установлен порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями, в п 3.4 которого установлено, что объемы медицинской помощи, превышающие установленные (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.

Пунктом 3.5. Положения установлено, что в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается без увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях). Решения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии (п.3.6. Положения).

Предложения по перераспределению объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями должны содержать необходимую информацию, а также соответствующие экономические расчеты (п. 5.2 Тарифного соглашения).

Из указанного следует, что медицинская организация в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в Договор.

Из материалов дела следует, что подобный механизм для истребуемых сумм истец не использовал, решения Комиссии не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2018 году.

Указанный правовой подход соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ от 31 августа 2022 г. N 302-ЭС22-6708.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы не могут быть приняты судом апелляционной инстанции в качестве основания для отмены или изменения решения арбитражного суда, поскольку выводов суда первой инстанции они не опровергают, а выражают лишь несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При изложенных фактических обстоятельствах и правовом регулировании дела у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения обжалуемого решения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 11 ноября 2022 года по делу N А78-5515/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.М. Бушуева

Судьи

Е.В. Горбаткова В.Л. Каминский