Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 апреля 2023 г. N 16АП-1162/21 по делу N А15-1839/2020

г. Ессентуки

17 апреля 2023 г.

Дело N А15-1839/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 10.04.2023.

Полный текст постановления изготовлен 17.04.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Луговой Ю.Б., судей: Казаковой Г.В. и Сулейманова З.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем Красса Л.П., при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (г. Дербент, ИНН 0542026680, ОГРН 1030502001200) - Карнушина В.Е. (по доверенности от 01.08.2020), представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (г. Махачкала, ОГРН 1020502625428, ИНН 0541012412) - Атаева К.А. (по доверенности N 20/08/1 от 18.11.2022), представителя акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (г. Махачкала, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) - Кондратова А.Е. (по доверенности N 84 МД от 01.01.2023), рассмотрев в открытом судебном заседании в режиме веб-конференции апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.11.2022 по делу N А15-1839/2020,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" (далее - истец, диагностический центр, ООО "МЛДЦ "Здоровье") обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, страховая компания, ООО "МАКС") о взыскании 2 086 728 руб. 97 коп. стоимости услуг по оказанию медицинской помощи за январь, февраль, декабрь 2019 года и январь, февраль, март 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 30.12.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.06.2021, исковые требования удовлетворены. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страховании, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 18.01.2022 постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан. Кассационный суд указал, что суды не проверили доводы страховой компании о том, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, а также на предмет соответствия оказанных услуг признакам экстренной медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.11.2022 в иске отказано.

Рассматривая спор, суд, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, диагностический центр обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый акт об удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на то, что диагностический центр неоднократно обращался в страховую компанию с требованием о предоставлении дополнительных объемов денежных средств в целях оказания застрахованным лицам экстренной медицинской помощи. Приведенные в решении суда первой инстанции пункты Правил обязательного медицинского страховании, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н), подтверждают именно обязанность страховой медицинской организации обращаться с заявлением о выделении дополнительного объема. Апеллянт также указывает, что суд первой инстанции не исследовал факт того, являлась ли оказанная медицинская помощь экстренной. Представленная ответчиком экспертиза направлена на опровержение того, что медицинская помощь оказывалась в экстренной форме. Однако такой экспертизой невозможно опровергнуть форму оказанной медицинской помощи. При этом, код 4.6 применяется тогда, когда оплата полностью исключается в связи с тем, что не доказан факт оказания медицинской помощи вообще. Ответчиком пропущены сроки для проведения как плановой, так и целевой медико-экономической экспертизы. Факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли. Оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В отзывах на апелляционную жалобу страховая компания и фонд просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрение дела откладывалось судом апелляционной инстанции в соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующими файлами размещена 15.03.2023 МСК в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе "Картотека арбитражных дел" и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 АПК РФ и с этого момента является общедоступной.

Заявленное диагностическим центром ходатайство о проведении судебной экспертизы судом апелляционной инстанции отклоняется ввиду следующего.

Ходатайство о проведении экспертизы в суде апелляционной инстанции рассматривается судом с учетом положений частей 2 и 3 статьи 268 АПК РФ, согласно которым дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него (в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство о назначении экспертизы), и суд признает эти причины уважительными (абзац второй пункта 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе").

Абзацем вторым пункта 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" предусмотрено, что к числу уважительных причин, в частности, относятся: необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайств лиц, участвующих в деле, об истребовании дополнительных доказательств, о назначении экспертизы; наличие в материалах дела протокола, аудиозаписи судебного заседания, оспариваемых лицом, участвующим в деле, в части отсутствия в них сведений о ходатайствах или об иных заявлениях, касающихся оценки доказательств.

В суде первой инстанции такое ходатайство ответчиком не заявлялось; уважительных причин невозможности заявления такого ходатайства не приведено.

При этом суд учитывает продолжительность рассмотрения данного дела (иск принят к производству 01.06.2020), рассматривался судом первой, апелляционной и кассационной инстанции.

В силу части 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Кроме того, в силу статьи 82 АПК РФ назначение экспертизы является правом, а не обязанностью суда.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле поддержали свои правовые позиции, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалоб, отзывов, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции отмене не подлежит.

Из материалов дела установлено, что 11.01.2016 между диагностическим центром (далее - организация) и АО "МАКС-М" (далее - страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 175 (далее - договор), предметом которого является оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанных услуг страховой медицинской организацией в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 договора, он действует с 01.01.2016 по 31.12.2016, и согласно пункту 10 может быть продлен на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В период 2020 и 2021 годов общество оказало медицинские услуги, объем и виды которых определены в реестре счетов, предъявленных компании к оплате.

Компания оплатила предъявленные счета частично, ссылаясь на превышение объёмов оказанных медицинских услуг над объемами медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Ссылаясь на то, что ответчик не принял к оплате услуги на сумму 2 086 728 руб. 97 коп. истец, в отсутствие добровольного удовлетворения направленных в его адрес претензий N 9 от 07.02.2020 и N 87 от 03.12.2019, обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, в материалы дела не представлено.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил основания для отмены обжалуемого судебного акта.

В статье 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) перечислены основания возникновения гражданских прав и обязанностей. В числе прочих оснований права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом N 326-ФЗ.

В силу части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу вышеприведенных положений пункта 4.1 договора является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС, тут и далее в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пункт 151 Правил ОМС, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 содержится правовой подход, согласно которому пункт 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Обращаясь с иском, общество указало на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам и неправомерное исключение ответчиком из оплаты суммы 2 086 728 руб. 97 коп. оказанной медицинской помощи.

Судом первой инстанции по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено и не является спорным, что предъявленная истцом к взысканию страховой компании сумма в размере 2 086 728 руб. 97 коп., фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальным программе обязательного медицинского страхования в спорный период, установленных решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные пункте 5.6 договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено.

Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль в силу пункта 10 Порядка N 36, осуществляемый специалистами страховых медицинских организаций после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные договором, представляет собой контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Результаты медико-экономического контроля оформляются актом и представляются медицинской организации. В случае непредставления страховой организацией акта МЭК, медицинская организация уведомляет фонд об указанных обстоятельствах (статья 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 122 Правил ОМС, пункт 4.1 договора, пункты 12, 13, 76, 77 Порядка N 36).

Вопреки доводам апелляционной жалобы, согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относится устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 N 305-ЭС22-15742 по делу N А41-35307/2021).

Истец не представил доказательств, подтверждающих получение отказа Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, а также последующее обжалование отказа Комиссии в судебном порядке.

При этом апелляционный суд отмечает, что медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 и 2020 годов ответчиком оплачена полностью, что истцом не оспаривается.

Довод апеллянта о том, что ответчик и третье лицо получали требование о перераспределении объемов, отклоняется. Как указывалось выше, вопрос перераспределения объемов медицинской помощи относится к исключительной компетенции Комиссии.

Доводы истца о том, что предоставленная обществом медицинская помощь носила экстренный характер, рассмотрены судебной коллегией апелляционного суда.

Исходя из пункта 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу части 5 статьи 21 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Согласно пункту 1 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

С целью установления соответствия оказанных услуг признакам экстренной медицинской помощи, страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате спорных случаев, по которым представлены акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи от 29.10.2020.

Врачом-экспертом Хазамовой А.Б. выявлены следующие нарушения:

1. Все случаи оказания медицинской помощи не относятся к экстренной, отнесены к плановой медицинской помощи, поскольку при обращении пациента за помощью ни в одном случае не было острых внезапных заболеваний или состояний, при обострении хронических заболеваний, угрожающих жизни больного, что предусмотрено статьей 32 Закона N 323-ФЗ. При обращении за медицинской помощью состояние у всех больных было средней тяжести или даже удовлетворительное.

2. При сборе анамнеза (длительность заболевания несколько лет), на момент обращения пациент болел от нескольких дней до одного месяца в разных случаях, получал амбулаторное или даже стационарное лечение, что указывает на отсутствие необходимости в экстренной госпитализации. На титульном листе стационарной карты отмечено, что пациент доставлен в стационар не по экстренным показаниям.

3. При проведении медицинской экспертизы выявлено, что оказанная медицинская помощь, назначенное обследование и лечение, а также консультации специалистов проведены в плановом порядке. Нет ни одного обследования, проведенного - cito. Даже в случаях с сахарным диабетом второго типа углеводный обмен относительно компенсирован, и больные поступили для дообследования и при необходимости коррекции лечения.

4. В случаях с сахарным диабетом не проведен гликемический профиль, что не позволяет судить в полном объеме об уровне углеводного обмена (необходимо измерить глюкозу в крови хотя бы 2-х кратно), при таком обследовании коррекция сахароснижающей терапии невозможна и цель госпитализации не достигнута.

5. В одном случае с сахарным диабетом госпитализация вообще не обоснована, нет показаний, поскольку сахара крови в умеренных пределах (10.5 - 6,0), диабетические осложнения на момент поступления не выражены.

6. В направлениях при госпитализации отмечено, что целью госпитализации является невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, или дообследование, что явно не является экстренной формой оказания медицинской помощи.

7. При проведении медицинской экспертизы выявлено, что проводимые исследования не датированы, отсутствуют фамилия больного и даже имеются признаки фальсификации (ЭКГ исследование, датированное 2013 годом и без описания).

8. В случаях с внегоспитальной пневмонией не выполнены стандарты обследования - не проведена контрольная рентгенография легких, отсутствуют показатели сатурации крови, не проведена спирометрия, назначения не во всех случаях показанные. В выписках рекомендации неполные. При назначении физиотерапии нет отметки о ее получении.

Врачом-экспертом Магомедовой А.М. по направлению "гинекология" выявлены следующие нарушения:

1. Из проверенных пяти случаев оказания медицинской помощи экстренным не является ни один. Все направления на госпитализацию не соответствуют установленной форме и выписаны врачом клиники ООО "МЛДЦ Здоровье". Сканы историй болезней местами нечитабельны.

2. Во всех представленных случаях не отражены подтверждающие данные о геморрагическом шоке, при котором пациент подлежит экстренной госпитализации. Все случаи можно считать плановыми и без наличия признаков, угрожающих жизни. Гипертонус матки не является показанием к экстренной госпитализации беременной (экстренными показаниями являются: аборт в ходу, полный самопроизвольный аборт, несостоявшийся аборт, неразвивающаяся беременность). Согласно клиническим рекомендациям "Внематочная беременность" от 2017 года формой оказания медицинской помощи может быть, как экстренная, так и плановая. В экстренном порядке госпитализируются больные в тяжелом состоянии, обусловленном геморрагическим шоком, в ближайшее хирургическое отделение бригадой скорой помощи. При поступлении состояние пациенток оценивается как средней степени тяжести или удовлетворительное, картины острого живота нет, картины развивающегося геморрагического шока нет ни у одной пациентки, гемодинамика стабильна.

3. В одном случае пациентка была госпитализирована планово, после обращения за медицинской помощью 30.01.2020 - УЗИ на подозрение на внематочную беременность, была отпущена домой (отказ от госпитализации). С 30.01.2020 по 05.02.2020 проведены различные анализы на догоспитальном этапе. 05.02.2020 повторное УЗИ: внематочная беременность подтвержденная. 06.02.2020 пациентка планово госпитализируется в стационар. Данный случай можно расценивать как дефект оказания медицинской помощи, приведший к ухудшению состояния, либо создавший риск его прогрессирования.

4. Имеются множественные дефекты в ведении медицинской документации. Дневниковые записи ведутся через день у "экстренных" больных, на ленте ЭКГ нет ФИО больной, даты стоят 16.02.2013 (тогда как сроки оказания медпомощи январь 2019 года), 06.05.2000 (сроки оказания медпомощи февраль 2020 года), либо нет даты. Допущены дефекты в лечении больной. Назначены два препарата одной группы разной формы выпуска (в форме таблеток и свечей). Нет пункции заднего свода без письменного отказа от него.

Врачом-экспертом Эседовым Д.С. выявлены следующие нарушения:

1. Из проверенных 13 случаев оказания медицинской помощи экстренным не является ни один. Предоставленная медицинская помощь целиком относится к плановой, в одном случае даже и необоснованной в круглосуточном стационаре.

2. Оказана медицинская помощь в неполном объёме, без выполнения стандартов обследования и лечения, без учета критериев качества оказания медпомощи и рекомендаций клинических протоколов.

3. Имеет место фальсификации ЭКГ-исследований, некоторые ЭКГ-ленты двадцати и семи летной давности (2000 год, 2013 год).

Врачом-экспертом Гаджиевым Ш.М. выявлены следующие нарушения:

1. Из проверенных 19 случаев оказания медицинской помощи экстренным не является ни один. Все случаи оказания медицинской помощи относятся к плановой и неотложной, так как при обращении пациентов за медицинской помощью ни в одном случае не было острых внезапных заболеваний или состояний, обострении хронических заболеваний, угрожающих жизни пациента. При поступлении: состояние пациентов удовлетворительное - 16 страховых случаев, состояние средней тяжести - 2 страховых случая. На титульных листах медицинских карт в 16 случаях не указано, что это экстренная госпитализация.

2. При проведении экспертизы качества медицинской помощь имеются следующие дефекты: в 8 случаях ЭКГ пленки прилагаются снятые от других лет и месяцев т.е. наличие искажения сведений, представленных в медицинской документации; гистологические заключения операционного материала не соответствуют стандартам; оказана медицинская помощь без учета критериев качества медицинской помощи; не все пациенты осматриваются кардиологом до операции; не соблюдается порядок ведения медицинской документации, в некоторых медкартах дневники лечащего врача не читабельны.

Врачом-экспертом Гасановой Д.М. по направлению "неврология" выявлены следующие нарушения:

1. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 11/7 выявлено:

На МРТ нет данных за наличие свежих ишемических очагов. Медицинская помощь оказана не в полном объеме в виду отсутствия возможности выполнить критерии качества оказания медицинской помощи, нет консультации окулиста - рекомендовано амбулаторно (что не соответствует нормам). ЛФК - врач в отпуске (нет условий для ранней реабилитации). ЭКГ не достоверно (нет даты проведения, нет Ф.И.О. пациента). Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

2. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 53/20 выявлено:

В сборе информации недостаточно фактов, свидетельствующих о тяжелой степени состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не отражается степень состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не проведено ЭКГ. Не отражается степень тяжести состояния. В связи с изложенными жалобами имеется возможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно поликлинических условиях. Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

3. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 39/50 выявлено:

В сборе информации недостаточно фактов, свидетельствующих за тяжелую степень состояния. В анамнезе нет информации отражающих ухудшение состояния после ДТП (ДТП 5 дней назад). Не отражается степень тяжести состояния, в статусе состояние отражено как не тяжелое. Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

4. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 37/13 выявлено:

Диагноз: цервикобрахиалгии и цервикокраниалгии справа с умеренно-выраженным болевым, мышечно-тоническим и корешковым синдромами, обусловленное дегенеративно-дистрофическими изменениями в ШОП. Хронические люмбалгии обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями в ПОП. В сборе информации недостаточно фактов, свидетельствующих о тяжелой степени состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не отражается степень тяжести состояния. Форма оказания медицинской помои является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

5. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 13/9 выявлено:

Диагноз: Дорсопатия на шейном уровне. Радикулопатия С4, С7 с двух сторон. Выраженный болевой мышечно-тонический синдром. B сборе информации недостаточно фактов свидетельствующих о тяжелой степени состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не отражается степень тяжести состояния. В связи с изложенными жалобами имеется возможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно поликлинических условиях. Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

6. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 14/10 выявлено:

В сборе информации недостаточно фактов, свидетельствующих о тяжелой степени состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не отражается степень тяжести состояния. В связи с изложенными жалобами имеется возможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно поликлинических условиях. Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

7. При проведении ЭКМП по медицинской документации N 36/12 выявлено:

В сборе информации недостаточно фактов, свидетельствующих о тяжелой степени состояния. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. Не отражается степень тяжести состояния. В связи с изложенными жалобами имеется возможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно поликлинических условиях. Форма оказания медицинской помощи является не экстренной, в связи с отсутствием острых признаков нарушения систем, представляющих угрозу для жизни пациента.

Врачом-экспертом Деньгаевой Р.А. по направлению "кардиология" выявлены следующие нарушения:

1. Все случаи оказания медицинской помощи не относятся к экстренной, отнесены к плановой медицинской помощи, поскольку при обращении пациента за помощью ни в одном случае не было острых внезапных заболеваний или состояний, угрожающих жизни больного, что предусмотрено статьи 32 Закона N 323-ФЗ. Во всех представленных случаях не отражены подтверждающие данные за острую сосудистую патологию, подлежащей экстренной госпитализации.

2. Все направления на госпитализацию не соответствуют установленной форме и выписаны врачом клиники ООО "МЛДЦ Здоровье". В направлении указано, что целью госпитализации является невозможность лечения в амбулаторных условиях и отсутствие положительной динамики в амбулаторных условиях, тогда как следовало обозначить экстренность ситуации, либо невозможность купирования криза.

3. Случаи с пациентами Р_ Г., М_. A., А_. У., госпитализированные с диагнозом ИБС стенокардия напряжения, 2 ФК, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность. Нет отражения в первичной медицинской документации признаков, возможных, острых осложнений по кардиальному и церебральному типу, не отражены возможные признаки отека легких, энцефалопатии, острого коронарного синдрома. В описании функциональной диагностики не отражены показатели, свидетельствующие о степени недостаточности, и требующие экстренной госпитализации. Данные эхокардиографии отражают глобальную сократимость как удовлетворительную. Суточное мониторирование отражает интервал Р-Q без значимых отклонений.

4. Случай А_ У., диагноз ИБС, фибрилляция предсердий, тахисистолический пароксизм. Выявлено нарушение, свидетельствующее о фальсификации. В листе описания кардиограммы не обозначены ФИО и даты снятия, выявлено расхождение в заключениях: в одном случае описано нарушение реполяризации, в другом фибрилляция предсердий. Сердечная недостаточность в этих случаях имеет хроническое течение, а не острое и подлежит плановой госпитализации.

Грубое нарушение заключается в отсутствии отражения факта оказания скорой медицинской помощи на дому, которая указана в анамнезе, отсутствие сигнального листа скорой помощи и расписки добровольного ухода из стационара.

5. Случай с пациентами Я_, К_, Р_, У_.., С_., госпитализированными с диагнозом "Гипертонические кризы", выявлено несоответствие степени тяжести, отражающей данный диагноз. Не отражены в первичной медицинской документации симптомы возможных сосудистых отклонений, поражающих органы-мишени: отек легких, гипертоническая энцефалопатия, повышение диастолического давления до 140 мм. рт. ст. выраженным несоответствием экстренности является отсутствие факта некупирования криза скорой помощью, что является условием экстренной госпитализации.

6. Все случаи экстренной госпитализации являются необоснованными, так как тип криза является не критическим (urgency) и требует относительно срочного снижения цифр давления в течении нескольких часов.

Кроме того, во всех спорных случаях пациенты обратились в МЛДЦ "Здоровье" с жалобами, беспокоящими их на протяжении длительного времени, без вызова бригады скорой медицинской помощи, что также свидетельствует о несоответствии критерию внезапности.

Закон N 326-ФЗ содержит определенные требования к врачу эксперту и эксперту качества, при этом эксперт качества должен быть включен в соответствующий реестр экспертов качества медицинской помощи.

АО "МАКС-М" провело экспертизу качества медицинской помощи экспертам качества медицинской помощи, соответствующим требованиям, установленным части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС включенным в соответствующий реестр.

Таким образом, вопреки доводам жалобы, все вышеуказанные 62 случая не являются экстренной медицинской помощью и оказаны с многочисленными нарушениями.

Определением апелляционного суда от 13.03.2023 судом апелляционной инстанции предложено истцу со ссылкой на первичную документацию представить сведения о том, какие виды экстренной медицинской помощи, на какую сумму и по каким счетам им оказаны в спорный период. Между тем, определение суда истцом не исполнено.

Довод апеллянта о том, что ООО МЛДЦ "Здоровье" не может отказать в оказании медицинской помощи в случае перенаправления, отклоняется, поскольку основаны на ошибочном понимании норм права.

Действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской скорой

помощи, то есть медицинская организация не отказывает застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатно получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции правомерно отказано в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции при повторном рассмотрении дела в порядке апелляционного производства по представленным доказательствам считает, что судом первой инстанции правильно применены нормы материального, процессуального права, верно дана оценка доказательствам с точки зрения относимости, допустимости и достоверности. Исходя из сложившейся судебной практики по единообразию в толковании и применении норм права, вынесено законное и обоснованное решение.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется. Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе по правилам статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя, но взысканию в доход федерального бюджета не подлежит, поскольку уплачена при обращении в суд.

Учитывая вышеизложенное, руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

в удовлетворении ходатайства общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" о назначении по делу судебной экспертизы - отказать.

Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.11.2022 по делу N А15- 1839/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ю.Б. Луговая

Судьи

Г.В. Казакова З. М. Сулейманов