Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 июня 2023 г. N 20АП-2790/23 по делу N А62-10166/2021

г. Тула

13 июня 2023 г.

Дело N А62-10166/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 05.06.2023.

Постановление изготовлено в полном объеме 13.06.2023.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Грошева И.П., судей Бычковой Т.В. и Егураевой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Савичевой О.И., при участии в судебном заседании: от общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" - представителя Чернявской И.Н. (доверенность от 25.11.2022), в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.03.2023 по делу N А62-10166/2021 (судья Соловьева А.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (г. Москва, ИНН 7736522023, ОГРН 1057746868068) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481), третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ИНН 6730001897, ОГРН 1026701438862), Департамент Смоленской области по здравоохранению (г. Смоленск, ИНН 6730009960; ОГРН 1026701426069) о взыскании задолженности по договору от 29.12.2017 N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2018 года в размере 1 411 542,04 руб.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (далее - ООО "Фрезениус Нефрокеа", истец) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 81 за декабрь 2018 года в сумме 1 411 542 руб. 04 коп.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ, Кодекс) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 02.03.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование поданной апелляционной жалобы истец, ссылаясь на статьи 15, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункты 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, указывая, что фактическое оказание медицинское помощи сверх объема, установленного в договоре, не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, полагает, что исковые требования подлежали удовлетворению. Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

В отзывах на апелляционную жалобу ООО "Капитал МС" и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель ООО "Фрезениус Нефрокеа" в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы, настаивал на ее удовлетворении.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили. В соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ жалоба рассмотрена в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266 и 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, а также доводы сторон, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемое решение не подлежит отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 29.12.2017 между Страховой медицинской организацией ООО "Росгосстрах-Медицина" в лице директора филиала ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина" (страховая медицинская организация) (правопреемник - ООО "Капитал МС") и ООО "Фрезениус Нефрокеа" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 81 (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора исполнитель обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9, 10 договора установлено, что договор вступает в силу с 01.01.2018 и действует по 31.12.2018. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги, по результатам которых истцом ответчику выставлен счет на оплату от 31.12.2018 N 0012/3 на общую сумму 5 666 116 руб. 48 коп., который оплачен ответчиком частично на общую сумму 4 254 574 руб. 44 коп., в оплате услуг на сумму 1 411 542 руб. 04 коп. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанного счета в полном объеме в установленный пунктами 4.1, 5.6 договора срок, истец направил в адрес ответчика претензию от 10.06.2021 N 398/ОМС с требованиями погасить задолженность за декабрь 2018 года в сумме 1 411 542 руб. 04 коп., которая последним оставлена без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с исковым заявлением.

Рассматривая требования истца по существу, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для их удовлетворения, при этом суд обоснованно руководствовался следующим.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно подпункту б пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255, определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Согласно статьям 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Из представленного акта проведения медико-экономического контроля от 13.01.2019 N 670084/18-12/34663 судом установлено, что в декабре 2018 года истцом ответчику к оплате предъявлены 64 случая оказания медицинской помощи суммарной стоимостью 5 666 116 руб. 48 коп., из которых 17 случаев стоимостью 1 411 542 руб. 04 коп. по результатам МЭК отклонены со ссылкой на пункт 5.3.2 Приложения N 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования в Смоленской области от 27.03.2018 N 4 "Перечень оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. По 47 случаям оказания медицинской помощи стоимостью 4 254 574 руб. 44 коп. ответчиком произведена оплата.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (действовал в спорный период), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд области пришел к выводу о том, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу статьи 310 ГК РФ.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, то есть не входящей в Территориальную программу ОМС.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы (бездействие) Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Вместе с тем, из материалов дела усматривается, что общество не обжаловало решения Комиссии, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об обоснованности отказа ответчика в оплате заявленных с превышением объема случаев оказания медицинской помощи, в связи с чем отказал в удовлетворении иска.

Указанные выводы соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.01.2023 N 306-ЭС22-7565.

Выводы суда первой инстанции являются правильными, они соответствуют вышеприведенным правовым нормам и разъяснениям, оснований для иной оценки фактических обстоятельств дела у суда апелляционной инстанции не имеется.

Доводы, изложенные истцом в апелляционной жалобе, были предметом исследования суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка. Указанные доводы являются несостоятельными, поскольку основаны на неверном толковании норм права и сводятся к несогласию с оценкой, данной судом фактическим обстоятельствам дела и представленным в дело доказательствам, что не является безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Кодекса безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом второй инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Кодекса судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 02.03.2023 по делу N А62-10166/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.П. Грошев

Судьи

Т.В. Бычкова Н.В. Егураева