Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 3 августа 2023 г. N 16АП-2186/23 по делу N А63-17107/2022

г. Ессентуки

3 августа 2023 г.

Дело N А63-17107/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 31.07.2023.

Полный текст постановления изготовлен 03.08.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Семенова М.У., судей Жукова Е.В., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Руковицкой Е.О., при участии в судебном заседании от заявителя - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер" - Саржевской Е.Н. (доверенность от 31.07.2023), от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края - Васильева М.Ю. (доверенность от 09.01.2023), от третьего лица - общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - Мамедовой О.А. (доверенность от 09.03.2023), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 15.05.2023 по делу N А63-17107/2022,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер" (далее - заявитель, лечебное учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительным протокола комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18.07.2022, признании нелействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18.07.2022 N 08/07-687/к (уточненные требования).

Решением суда от 15.05.2023, удовлетворено ходатайство о восстановлении процессуального срока на подачу заявления о признании недействительным решения фонда от 18.07.2022 N 08/07-687/к. Заявление удовлетворено частично, признано недействительным решение фонда от 18.07.2022 N 08/07-687/к в части: признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000839 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658,08 руб.; признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000838 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 38 095,80 руб. Суд обязал фонд поручить филиалу ООО "СК Ингострах-М" в г. Ставрополе произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пользу заявителя в сумме 69 780,88 рублей. В части требования о признании недействительным протокола Комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС фонда от 18.07.2022, производство по делу прекращено.

Не согласившись с принятым решением, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на нарушение судом норм права и несоответствие выводов, изложенных в решении обстоятельствам дела. Жалоба мотивирована тем, что решение фонда от 18.07.2022 является правомерным.

ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами согласилось, просило решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Представитель заявителя в судебном заседании возражал против доводов апелляционной жалобы и отзыва, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Проверив законность вынесенного решения и правильность применения норм материального и процессуального права в соответствии с требованиями статей 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), изучив и оценив в совокупности все материалы дела, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом, заинтересованным лицом в отношении заявителя в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП), оказанной ГБУЗ СК "СККОД" пациентам: Винокуровой Е.А. в период с 01.11.2021 по 02.11.2021, медицинская карта стационарного больного N 31660, Шпаковой Н.В. в период с 26.07.2021 по 27.07.2021, карта N 21369, в период с 11.02.2022 по 14.02.2022, карта N4257.

В ходе проверки ТФОМС решил признать:

частично обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении страховой медицинской организации N 2000837 от 25.05.2022 по карте пациента Винокуровой Е.А., необоснованными примененный код дефекта 3.2.2 и соотвествующую ему неоплату 81 092,81 руб. и штраф 491,95 руб., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соотвествующую ему неоплату 20 273,20 руб.;

обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000839 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658,08 руб.;

обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000838 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 38 095,80 руб.

Кроме того, поручил филиалу ООО "СК "Ингострах-М" в г. Ставрополе провести финансовые расчеты с ГБУЗ СК "СККОД" в соответствии с результатами реэкспертизы.

Результаты проверки отражены в решении от 18.07.2022 г. N 08/07-687/к, к которому был приложен протокол заседания комиссии от 18.07.2022 г.

Не согласившись с законностью вынесенного ТФОМС СК решения от 18.07.2022 и выводами, изложенными в протоколе комиссии, ГБУЗ СК "СККОД" обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд, восстанавливая срок установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ, обоснованно руководствовался следующим.

Согласно части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений, действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

Правовая природа этого срока не определена, однако пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом при рассмотрении спора по существу.

В Определении от 18.11.2004 N 367-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений. Вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации не предусмотрен какой-либо перечень уважительных причин для восстановления установленного частью четвертой статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации срока, поэтому право установления наличия таких причин и их оценки принадлежит суду первой инстанции.

Суд первой инстанции учел, что при обращении в суд с требованием о признании недействительным протокола комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18.07.2022, заявитель также приложил решение фонда, а в процессе рассмотрения заявления уточнил заявленные требования в части оспаривания решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18.07.2022 N 08/07-687/к.

Суд, верно исходил из того, что нормы Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, устанавливающие срок для обращения в суд за защитой нарушенного права, не должны рассматриваться как препятствующие реализации права судебной защиты.

Иной подход противоречит принципам и задачам арбитражного судопроизводства, согласно которому, сторона не может быть лишена права на доступ к суду, гарантированного статьей 46 Конституции Российской Федерации.

В силу пункта 2 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации одной из задач судопроизводства в арбитражных судах является обеспечение доступности правосудия в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а статья 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает право заинтересованного лица обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

При отсутствии доказательств злоупотребления заявителем своим правом на судебное обжалование решения фонда отказ в восстановлении срока на подачу заявления о признании недействительным решения фонда по формальным основаниям может привести к существенному нарушению права заявителя на судебную защиту, выступающего гарантией в отношении всех других конституционных прав и свобод.

В связи с изложенным, принимая во внимание, что срок пропущен незначительно, установленный пресекательный срок не пропущен, в целях защиты прав на судебную защиту, суд первой инстанции удовлетворил ходатайство, признал уважительными причины пропуска установленного частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации трехмесячного срока на обращение в арбитражный суд с заявлением об оспаривании решения фонда и восстановил указанный процессуальный срок.

Доводы апелляционной жалобы в указанной части не опровергают приведенные выводы суда первой инстанции, направлены на переоценку обстоятельств дела, установленных судом, не подтверждают существенных нарушений судом первой инстанции норм материального и процессуального права. Суд апелляционной инстанции правовых оснований для переоценки указанных выше выводов суда первой инстанции не находит.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок N 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Как следует из части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 9 Порядка N 231н медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка N 231н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 11 Порядка N 231н при медико-экономическом контроле оценивается:

1) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);

2) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" объемам предоставления медицинской помощи (для медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации");

3) соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы;

4) действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц;

5) соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской организации (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения, осуществляемого в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования и лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности (для медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования);

6) наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского договора по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора в рамках базовой программы, во исполнение которого (которых) медицинской организации предъявляются счета и реестры счетов;

7) корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), или в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования);

8) корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан п

В рамках медико-экономического контроля осуществляется выявление следующих случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи:

1) невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения;

2) оказания онкологической медицинской помощи;

3) лечения застрахованных лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи (U07.1, U07.2);

4) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (далее - непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме;

5) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (за исключением случаев медицинской помощи, предусматривающих цикличность ее оказания);

6) направления на оказание и оказание медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения;

7) оказания медицинской помощи с летальным исходом, в том числе поданных на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи (пункт 11.2 Порядка N 231н).

Критерии качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинско помощи".

Из материалов дела следует, что 13.01.2021 между ТФОМС, страховой медицинской организацией ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и ГБУЗ СК "СККОД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам а медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М2 в г.Ставрополе была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт N 21369 и N 4257 пациентки Шпаковой Н.В.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) СМО N 2000839-ЭКМП от 25.05.2022 г. по оказанию медицинской помощи в период с 26.07.2021 по 27.07.2021 (карта N 21369C) экспертом были выявлены нарушения без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1. и соответствующую ему неоплату 31 685,08 руб.

Экспертом СМО Каграмановой К.В. указано, что ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий, так в анализируемой ПМД пациентке проводился курс иммунотерапии пембрализумабом. С учетом интервальных требований, введение пембрализумаба в дозе 200 мг подразумевает кратность введение 1 раз в 21 день, при этом предыдущее введение препарата датировано сроком с 30.06.2021 по 01.07.2021, соответственно следующее должно быть осуществлено с 21.07.2021, введено 26.07.2021. Сведения о введение ранее также указано с нарушением интервальных требований (с 30.03.2021 введение осуществлено 28.04.2021 вместо 20.04.2021).

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) СМО N 2000838-ЭКМП от 25.05.2022 г. по оказанию медицинской помощи в период с 11.02.2022 по 14.02.2022 (карта N 4257C) экспертом были выявлены нарушения без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1. и соответствующую ему неоплату 38 095,80 руб.

Экспертом СМО Каграмановой К.В. указано, что ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий, так в анализируемой ПМД пациентке проводился курс иммунотерапии пембрализумабом. С учетом интервальных требований, введение пембрализумаба в дозе 200 мг подразумевает кратность введение 1 раз в 21 день, при этом предыдущее введение препарата датировано сроком с 10.01.2022 по 11.01.2022, соответственно следующее должно быть осуществлено с 31.01.2022, введено 11.02.2022. Сведения о введение ранее также указано с нарушением интервальных требований (с 30.03.2021 введение осуществлено 28.04.2021 вместо 20.04.2021. С 30.06.2021 введение пембрализумаба назначено на 26.07.2021 вместо 21.04.2021).

На основании пункта 71.1. Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н, 30.05.2022 года в СМО были направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям с указанием, что во время госпитализаций пациента отмечена несвоевременная явка, в качестве причины несвоевременной явки пациент указал семейные обстоятельства, более детальную информацию не предоставил.

СМО-филиал ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" письмом от 31.05.2022 N 1333 уведомило истца о рассмотрении протоколов разногласий, указав, что по всем случаем несвоевременного введения пембрализумаба в разногласиях отсутствуют объетивные данные, объясняющие несвоевременность вводимой терапии.

Не согласившись с указанным решением, заявитель 03.06.2022 направило в ТФОМС претензию по экспертным заключениям N 2000839-ЭКМ от 25.05.2022, N 2000838-ЭКМ от 25.05.2022 г.

ТФОМС на основании поступившей претензии была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП), оказанной ГБУЗ СК "СККОД" пациентам: Винокуровой Е.А. в период с 01.11.2021 по 02.11.2021, медицинская карта стационарного больного N 31660, Шпаковой Н.В. в период с 26.07.2021 по 27.07.2021, карта N 21369, в период с 11.02.2022 по 14.02.2022, карта N4257.

В ходе проверки ТФОМС признал: частично обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении страховой медицинской организации N 2000837 от 25.05.2022 по карте пациента Винокуровой Е.А., необоснованными примененный код дефекта 3.2.2 и соотвествующую ему неоплату 81 092,81 руб. и штраф 491,95 руб., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соотвествующую ему неоплату 20 273,20 руб.; обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000839 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658,08 руб.; обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО N 2000838 от 25.05.2022 по карте пациента Шпаковой Н.В., с учетом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 38 095,80 руб. Кроме того, поручил филиалу ООО "СК "Ингострах-М" в г.Ставрополе провести финансовые арсчеты с ГБУЗ СК "СККОД" в соотвествии с результатами реэкспертизы.

Результаты проверки отражены в решении от 18.07.2022 г. N 08/07-687/к, к которому был приложен протокол заседания комиссии от 18.07.2022.

Судом установлено, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами, что на момент проведение реэкспертизы информация о причинах несвоевременной госпитализации подтверждена лично пациенткой.

Вместе с тем, в заключениях эксперта и оспариваемом решении ссылок на критерии оказания не имеется. Истребование медицинской организацией письменных пояснений или документов от пациента при нарушении им лично плановых сроков лечения не предусмотрено.

Исходя из изложенного, суд пришел к верному выводу, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводилась без соблюдения требований статьи 40 ФЗ N 326, при неполном выявлении обстоятельств.

Согласно пункту 1 статьи 20 ФЗ N 326, медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции признал оспариваемое решение части не соответствующим вышеуказанным законодательным актам, а неоплата оказанной медицинской помощи в сумме 69 780,88 руб. нарушает права заявителя.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования в части.

Доводы ответчика о том, что заявителем не выполняется инструкция к препарату пембролизумаб не вводится каждые 21 день (нарушение инструкции), не выполняется плановое обследование в установленные сроки с использованием тех же методов оценки, которые использовались на исходном этапе и этапе установления прогрессирования заболевания, суд отклоняет, поскольку нарушение сроков введения указанного препарата возникло не по вине ГБУЗ СК "СККОД", а по вине самого пациента. При этом, законодательством не установлена обязанность медицинского учреждения отказать в оказании лечения или прервать лечение при нарушении пациентом сроков лечения или сроков явки на госпитализацию.

Ссылка суда первой инстанции на утративший силу Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", не привела к принятию неправильного судебного акта по делу. Действующим на момент рассмотрения спора порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, предусмотрен порядок организации и проведения контроля аналогичный порядку, содержавшемуся в ранее действовавшем нормативном акте.

Руководствуясь статьями 49, 150 АПК РФ, суд первой инстанции законно и обоснованно прекратил производство по требованию о признании недействительным протокола комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 18.07.2022.

На основании изложенного, оценив представленные в материалы дела документы в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что решение фонда в части не соответствует требованиям законодательства и нарушает права заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Руководствуясь частью 4 статьи 201 АПК РФ, с учетом предмета спора и установленных обстоятельств суд первой инстанции правильно определил правовосстановительные меры по делу.

Изложенные в апелляционной жалобе аргументы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 268 - 271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 15.05.2023 по делу N А63-17107/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.У. Семенов

Судьи

Е.В. Жуков И.А. Цигельников