Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 8 августа 2023 г. N 04АП-1251/23 по делу N А78-3608/2021

г. Чита

08 августа 2023 г.

Дело N А78-3608/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 03 августа 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 августа 2023 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мациборы А.Е., судей Лоншаковой Т.В., Ниникиной В.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гурулёвой А.А.,

при участии в судебном заседании:

представителя федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" по доверенности N 1 от 21.03.2023 Белоусова С.В.,

представителя государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" по доверенности от 27.08.2021 N 28 Каминской Ю.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медикобиологического агентства" на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 февраля 2023 года по делу N А78-3608/2021 по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) о взыскании 784938,27 руб.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518 ИНН 7536009199),

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медикосанитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец, Медикосанитарная часть) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании 784938,27 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг застрахованным гражданам по договору на оказание и оплату медицинской помощи ОМС N 53/1-01-25/75 от 26.01.2018.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22 февраля 2023 года в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с указанным решением, истец обратился с апелляционной жалобой в Четвертый арбитражный апелляционный суд, в которой просит отменить решение суда, принять по делу судебный акт.

В обоснование жалобы указывает, что согласно условиям договора сторонами определен объем необходимой медицинской помощи, который при необходимости может быть увеличен, либо уменьшен. Согласно приложению N 1 к договору, были утверждены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 г. МСЧ N 107 по году предъявило 556 стационарных случаев на сумму 12 908 507,67 рублей, в этой связи истцом не был превышен норматив определенный сторонами по договору. Оказание МСЧ N 107 застрахованным лицам в период 2018 года медицинских услуг подтверждается реестрами, оказанные услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами, в этой связи отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным.

Ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу и дополнения к нему, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края представил отзыв на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменяя, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Истец заявил отказ от исковых требований в части взыскания стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 98 968,32 рублей, в оплате которых ответчиком было отказано на основании нарушения, предусмотренного пунктом 5.1.4 Перечня (применение некорректных коэффициентов затратоемкости КГС).

Арбитражным апелляционным судом отказ истца от указанной части исковых требований принят, поскольку он не противоречит закону и не нарушает права других лиц (статья 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Производство по делу в данной части подлежит прекращению в силу пункта 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы с учетом отказа от части исковых требований.

Представитель ответчика возражал на доводы апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителей третьего лица, участвующего в деле, надлежащим образом уведомленного о времени и месте судебного заседания.

Как следует из материалов дела между Медикосанитарной частью и страховой компанией 26.01.2018 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 53/1-01-25/75.

В соответствии с пунктом 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно приложению N 1 к договору, сторонами были утверждены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год, распределенные медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ.

За оказанные в период с февраля по декабрь 2018 года услуги истец выставлял ответчику реестры и счета.

Каждый месяц ответчик проводил контроль счетов и часть стационарных случаев не принимал и не оплачивал со ссылкой на превышение плановых объемов.

Стоимость неоплаченных случаев оказанной истцом медицинской помощи по этому основанию составила 685 968,95 рублей.

Кроме того неоплаченных случаев оказанной истцом медицинской помощи в связи с применением некорректных коэффициентов затратоемкости КГС и некорректной датой окончания лечения составила 98 968,32 рублей.

Поскольку, сроки установленные договором, для оплаты истекли, ответчик обязательств по оплате оказанных услуг не выполнил, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, придя к выводу о том, что истец оказывал медицинскую помощь за пределами установленных лимитов, в удовлетворении исковых требований отказал.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, проверив правильность применения норм материального и соблюдения норм процессуального права в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 1 статьи 12 Закона N 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Законом N 326-ФЗ определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон N 326-ФЗ определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона N 326-ФЗ (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 14, п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть по общему правилу оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований в части взыскания суммы 685 968,95 рублей, пришел к выводу об обоснованности отказа страховой организации в оплате оказанных истцом медицинских услуг в связи с превышением плановых квартальных объемов, установленных решением Комиссии от 31.01.2018, несмотря на то обстоятельство, что годовой плановый объем не был превышен.

Апелляционный суд находит указанный вывод суда первой инстанции ошибочным по следующим основаниям.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Применительно к спорному периоду порядок оплаты медицинской помощи по ОМС был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) от 28.02.2011 N 158н.

В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Поскольку в соответствии с пунктом 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, в Тарифном соглашение на 2018 год в редакции дополнительного соглашения N 1 определен "Порядок оплаты медицинской помощи" и расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями (далее - Порядок расчетов) (т. 3, л.д.42).

Согласно пункту 2.8 Порядка расчетов оплата реестров счетов медицинских организаций осуществляется СМО в размере, не превышающем годовую стоимость объемов медицинской помощи (годовой лимит).

В соответствии с положениями пункта 2.12 Порядка расчетов в случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период (то есть месяц).

Согласно пункту 129 Правил ОМС при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, с учетом положений Тарифного соглашения и положений Правил ОМС, а также учитывая, что выделение дополнительных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не требуется, страховая медицинская организация должна ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, а при превышении планового месячного объема, уменьшать сумму финансирования медицинской организации на следующий месяц, но в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на соответствующий год.

То есть само по себе превышение медицинской организацией в отдельном месяце или квартале объемов оказанной медицинской помощи при соблюдении годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой и распределенных Комиссией между медицинскими организациями, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Кроме того, апелляционный суд отмечает, что Правила ОМС, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, были отмены в связи с утверждением Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н новых Правил ОМС, которые с учетом сложившейся практики уже не предусматривают поквартальную разбивку объемов медицинской помощи, устанавливаемых на год.

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, годовой лимит финансирования истца в данном случае не был превышен, а, соответственно, отказ ответчика оплатить стоимость оказанных истцом медицинских услуг в пределах установленных для него годовых объемов, является неправомерным.

Сумма задолженности в размере 685 968,95 руб. складывается из отклоненных ответчиком 30 стационарных случаев оказанных медицинских услуг в марте, мае, июне и августе 2018 года.

Доказательств наличия фактов оказания истцом медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, несмотря на предложения апелляционного суда и наличия в материалах дела необходимых первичных документов, ответчиком в материалы дела не представлено и судом не установлено.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 февраля 2023 года подлежит отмене, а исковые требования удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы подлежат распределению в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

принять отказ федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико- биологического агентства" от части исковых требований в размере 98 968,32 руб.

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 февраля 2023 года по делу N А78-3608/2021 отменить, принять новый судебный акт.

Производство по делу N А78-3608/2021 в части взыскания 98 968,32 руб. прекратить.

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) 685 968,95 руб. основного долга.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико- биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 7 235 руб., уплаченную по платежному поручению N 162528 от 08.04.2021.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) 19 719 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия.

Председательствующий

А.Е. Мацибора

Судьи

Т.В. Лоншакова В.С. Ниникина