Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 5 сентября 2023 г. N 02АП-10369/22 по делу N А28-6105/2022

г. Киров

05 сентября 2023 г.

Дело N А28-6105/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 сентября 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Великоредчанина О.Б.,

судей Бычихиной С.А. и Минаевой Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кряжевой У.Ю.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца - Бушковой А.А., действующей на основании доверенности от 15.12.2022, и Васильевой Е.В., действующей на основании доверенности от 15.12.2022,

ответчика - Кузнецова Ю.А., действующего на основании доверенности от 01.03.2023,

третьего лица - Бузикова М.С., действующего на основании доверенности от 09.01.2023,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу истца - Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева"

на решение Арбитражного суда Кировской области от 21.10.2022 по делу N А28-6105/2022

по иску Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева" (ИНН: 4329015939; ОГРН: 1124329000905)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ИНН: 7813171100; ОГРН: 1027806865481)

(третье лицо - Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

о признании заключений не соответствующими требованиям действующего законодательства и о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева" (далее - Медицинская организация, Больница, Истец, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Кировской области (далее - Суд) с иском о признании не соответствующими действующему законодательству заключений общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - Страховая компания, Ответчик) по результатам медико-экономических экспертиз (далее - Медико-экономические экспертизы) от 09.07.2021 N РГ22021.55641, N РГ22021.55642, N РГ22021.55643, N РГ22021.55644, N РГ22021.55645, N РГ22021.55646, N РГ22021.55647, N РГ22021.55648, N РГ22021.55649, N РГ22021.55650, N РГ22021.55651, N РГ22021.55652, N РГ22021.55653, N РГ22021.55654, N РГ22021.55655, N РГ22021.55656, N РГ22021.55657, N РГ22021.55658, N РГ22021.55659, N РГ22021.55660, N РГ22021.55661, N РГ22021.55662, N РГ22021.55663, N РГ22021.55664, N РГ22021.55665, N РГ22021.55666 и N РГ22021.55667 (далее - Заключения), а также о взыскании со Страховой компании 857 825 руб. 92 коп. (далее - Долг), которые на основании Заключений были удержаны Страховой компанией в качестве финансовых санкций (далее - Финансовые санкции) за непредставление Больницей медицинской документации (далее - Документация), запрошенной Страховой компанией в целях проведения экспертиз качества оказанной Больницей медицинской помощи (далее - Экспертизы качества).

Решением Суда от 21.10.2022 (далее - Решение) в удовлетворении исковых требований Больницы отказано.

Не согласившись с Решением, Истец обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (далее - Жалоба), в которой просит отменить Решение и принять по данному делу новый судебный акт о взыскании с Ответчика Долга.

В обоснование Жалобы (с учетом ее дополнений) Заявитель указывает, в частности, что объем Документации, запрошенной Страховой компанией в целях проведения Экспертиз качества, превышал допустимый объем плановых и внеплановых Экспертиз качества, который (объем названных экспертиз) в соответствии с пунктом 32 утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Министерство) от 19.03.2021 N 231н Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок) при стационарном оказании медицинской помощи составляет 3 % от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. При этом Медицинская организация представила Страховой компании Документацию, объем которой превышал названный лимит. Остальную запрошенную Документацию Медицинская организация была готова предоставить Страховой компании в месте нахождения Больницы, но Страховая компания не организовала приезд соответствующих врачей-экспертов, в связи с чем Экспертизы качества проведены не во всех указанных Страховой компанией случаях по вине самой Страховой компании. Между тем, во всех этих случаях медицинская помощь оказана Больницей надлежащим образом и Страховая компания не установила нарушения Больницей требований, предъявляемых к качеству оказанной медицинской помощи. Поэтому применение Страховой компанией Финансовых санкций является неправомерным. Кроме того, Документация запрашивалась Страховой компанией для проведения Экспертиз качества, а Заключения составлены по результатам Медико-экономических экспертиз, в то время как действующее законодательство не предусматривает возможность изменения вида контрольно-экспертных мероприятий во время их осуществления, как не предусматривает и возможность подготовки в результате Экспертизы качества Заключений по результатам Медико-экономической экспертизы.

Ответчик в отзыве на Жалобу (с учетом дополнений отзыва) просит оставить Решение без изменения, а Жалобу - без удовлетворения.

При этом Страховая компания представила отсутствующие в материалах дела копии выписки из реестра счета (помесячно) случаев с новой коронавирусной инфекцией, письма Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд) N 2706/06, писем Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) от 29.03.2021 N 00-10-26-2-04/1636, от 08.12.2021 N 00-10-30-4-06/7540 и от 17.03.2022 N 00-10-30-1-06/2452, письма Министерства от 02.12.2021 N 30-4/И/2-20059, а также совместного письма Министерства и Федерального фонда от 04.03.2021 N 11-8/11/2-3254 и N 00-10-30-1-04-1, которые приняты апелляционным судом в качестве дополнительных доказательств на основании абзаца 2 части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Третье лицо в отзыве на Жалобу (с учетом дополнения отзыва) просит отказать в удовлетворении Жалобы.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители Истца просили удовлетворить Жалобу по изложенным в ней основаниям (с учетом дополнений Жалобы), а представители Ответчика и Третьего лица просили оставить Жалобу без удовлетворения по основаниям, которые указаны в отзывах, соответственно, Страховой компании и Территориального фонда.

Законность и обоснованность Решения проверены Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266 и 268 АПК РФ.

При этом суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность Решения только в обжалуемой части.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (далее - СМО), Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 31 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме плановой экспертизы качества медицинской помощи, а также внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 32 Порядка объем плановых и внеплановых экспертиз качества оказанной по территориальной программе ОМС стационарной медицинской помощи составляет 3 % от числа принятых к оплате случаев оказания такой медицинской помощи.

При этом согласно подпункту 8 пункта 35 Порядка внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в связи с поручением Федерального фонда/ территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

В силу подпункта 5 пункта 37 Порядка мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае перевода застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь, а в соответствии с подпунктом 7 пункта 37 Порядка такая экспертиза поводится в связи с поручением Федерального фонда/ территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

Согласно разделу 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением к Порядку (далее - Перечень), одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении медико-экономической экспертизы является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда ОМС или территориального фонда ОМС, либо СМО или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

Из материалов дела следует, что Территориальный фонд, Страховая компания и Медицинская организация заключили договор от 22.01.2021 N 49/2021 (далее - Договор), согласно которому Медицинская организация обязалась оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой ОМС (далее - Территориальная программа), а также объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Больницей лицам, застрахованным в Страховой компании.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора Страховая компания вправе получать от Медицинской организации, в частности, сведения о застрахованном в Страховой компании лице и об оказанной ему по Территориальной программе медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также вправе осуществлять проверку их достоверности.

Согласно пункту 4.3 Договора при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в том числе медико-экономического контроля, проведенного Территориальным фондом) Страховая компания вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Медицинской организацией по Территориальной программе медицинскую помощь, требовать возврата денежных средств в Территориальный фонд и уплаты Медицинской организацией предусмотренных статьей 41 Закона штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание по Территориальной программе медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу пункта 7.3 Договора Страховая компания обязана проводить в соответствии со статьей 40 Закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией по Территориальной программе лицу, застрахованному в Страховой компании.

В соответствии с пунктами 8.5 и 8.9 Договора Медицинская организация обязана вести в соответствии с Законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, их представление в Территориальный фонд и в Страховую компанию в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, а также представлять в Территориальный фонд, Страховую Компанию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Материалами дела подтверждено и не опровергается Заявителем, что во исполнение согласованного 22.01.2021 с Территориальным фондом плана-графика проведения Страховой компанией медико-экономических экспертиз (экспертиз качества медицинской помощи) Страховая компания в целях проведения Медико-экономических экспертиз и Экспертиз качества 17.06.2021 направила Медицинской организации требование о представлении Документации в отношении 47 застрахованных в Страховой компании лиц (далее - Застрахованные лица), которые прошли стационарное лечение в Больнице в период с февраля по май 2021 года (далее - Проверяемый период), но Медицинская организация представила Страховой компании Документацию лишь в отношении 16 названых Застрахованных лиц.

В связи с этим Страховая компания составила Заключения, согласно которым отказала в оплате медицинской помощи (на общую сумму 857 825 руб. 92 коп.), оказанной Больницей 27 Застрахованным лицам, в отношении которых Медицинская организация не представила Документацию (код нарушения/дефекта 2.12).

Поскольку общее количество принятых к оплате случаев оказания Больницей в течение Проверяемого периода стационарной медицинской помощи Застрахованным лицам составило 523 случая, что подтверждено сведениями, представленными Территориальным фондом, Медицинская организация настаивает на том, что объем Документации, представленной ею Страховой компании в отношении 16 Застрахованных лиц, соответствует объему, который Страховая компания имела право запросить в соответствии с указанными выше положениями пункта 32 Порядка, в связи с чем применение Страховой компанией к Медицинской организации Финансовых санкций является неправомерным.

Между тем, материалами дела подтверждено и не опровергнуто Истцом, что Документация, которая не представлена Медицинской организацией Страховой компании, была запрошена последней в связи с переводом в другое ЛПУ 4 Застрахованных лиц с выявленной пневмонией, возбудитель которой не уточнен, что соответствует подпункту 5 пункта 37 Порядка, а также в связи с выявлением у 23 Застрахованных лиц новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

При этом совместным письмом от 04.03.2021 N 11-8/11/2-3254 и N 00-10-30-1-04-1 Министерство и Федеральный фонд информировали органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также территориальные фонды ОМС о том, что в целях контроля за доступностью и качеством медицинской помощи при заболевании граждан 70 лет и старше новой коронавирусной инфекцией COVID-19 необходимо проводить экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям оказания медицинской помощи указанной категории застрахованных лиц, а результаты проведенных экспертиз следует представить в Федеральный фонд.

Кроме того, в адресованном директорам территориальных фондов ОМС письме от 29.03.2021 N 00-10-26-2-04/1636 Федеральный фонд указал, что в целях усиления контроля за расходами на лечение в стационарных условиях пациентов с новой коронавнруепой инфекцией СOVID-19 целесообразно проводить медико-экономические экспертизы и, при необходимости, экспертизы качества медицинской помощи по случаям ее оказания, отобранным по результатам медико-экономической экспертизы, на предмет соблюдения средней длительности пребывания пациентов в стационаре, а также применения соответствующих схем лечения при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (данное письмо Федерального фонда в апреле 2021 года письмом Территориального фонда N 2706/06 доведено до сведения руководителей СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области, в целях использования в работе при организации и проведении плановых тематических медико-экономических экспертиз и, при необходимости, экспертиз качества медицинской помощи).

Таким образом, запрос Страховой компанией у Медицинской организации Документации в отношении 23 Застрахованных лиц с выявленной у последних новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) был обусловлен указанными требованиями Министерства, а также Федерального фонда и необходимостью проведения в отношении названных Застрахованных лиц соответствующих внеплановых Экспертиз качества, что соответствует подпункту 8 пункта 35 и подпункту 7 пункта 37 Порядка.

Ссылка Заявителя на то, что вне зависимости от количества внеплановых Экспертиз качества общее количество Экспертиз качества (как плановых, так и внеплановых) и, соответственно, объем запрашиваемой в целях их проведения Документации не должен превышать объем, установленный пунктом 32 Порядка, не может быть принята во внимание, поскольку в соответствии с пунктом 6 письма Министерства от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 (далее - Письмо Министерства) планы СМО по проведению экспертных мероприятий, и, соответственно, сроки их проведения, формируются без учета экспертных мероприятий, предусмотренных подпунктом 2 пункта 16 (внеплановые медико-экономические экспертизы) и подпунктом 2 пункта 31 Порядка (внеплановые экспертизы качества медицинской помощи), а согласно пункту 10 Письма Министерства, учитывая, что установленные пунктом 32 Порядка нормативы включают также проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, объемы которых не зависят от СМО (100 % случаев, установленных подпунктами 1-7 пункта 35 и пунктом 37 Порядка, в объеме, определенном органами (организациями), указанными в подпункте 8 пункта 35 Порядка, а также для случаев, установленных пунктом 39 Порядка - в объемах, согласованных СМО с территориальным фондом ОМС), превышение названных нормативов является обоснованным при условии соблюдения СМО плана проведения экспертных мероприятий и не влечет применений к СМО мер ответственности по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Ссылка Заявителя на то, что Страховая компания не установила нарушения Больницей требований, предъявляемых к качеству оказанной медицинской помощи, является несостоятельной, так как Финансовые санкции применены Страховой компанией в связи с непредставлением Медицинской организацией Документации (код нарушения/дефекта 2.12).

Поэтому доводы Заявителя о том, что Страховая компания неправомерно запросила у Медицинской Организации Документацию, объем которой превышал установленный пунктом 32 допустимый объем плановых и внеплановых Экспертиз качества, а также доводы Заявителя о необоснованном применении в связи с этим к Медицинской организации Финансовых санкций за непредставление Документации не могут быть приняты во внимание.

Доводы Заявителя о том, что Документация запрашивалась Страховой компанией для проведения Экспертиз качества, а Заключения составлены по результатам Медико-экономических экспертиз, также не могут быть приняты во внимание, так как Экспертизы качества не были проведены Страховой компанией вследствие того, что Медицинская организация не представила Документацию, а в соответствии с пунктом 76 Порядка в случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, финансовые санкции применяются по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи (без учета финансовых санкций ранее примененных по результатам медико-экономической экспертизы), в том числе по основаниям, установленным разделом 2 Перечня, что следует и из пункта 4 Письма Министерства.

Прочие доводы Жалобы (с учетом ее дополнений) не влияют на оценку правильности Решения.

При таких обстоятельствах доводы Заявителя о несоответствии Заключений действующему законодательству, а также о наличии оснований для взыскания с Ответчика Долга не могут быть приняты во внимание.

Поэтому, заслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив доводы Жалобы (с учетом ее дополнений) и отзывов на неё (с учетом дополнений отзывов), исследовав материалы дела, учитывая перечисленные выше нормы права, условия Договора, а также обстоятельства данного дела и представленные по нему доказательства, суд апелляционной инстанции полагает, что оснований для отмены или изменения Решения по приведенным в Жалобе (с учетом ее дополнений) доводам не имеется.

Нарушения норм процессуального права, предусмотренные частью 4 статьи 270 АПК РФ и являющиеся безусловными основаниями для отмены Решения, Судом не допущены.

Следовательно, Решение подлежит оставлению без изменения.

Поскольку данное постановление принято не в пользу Истца, согласно статьям 110 и 112 АПК РФ судебные расходы, понесенные Заявителем в связи с уплатой государственной пошлины при подаче Жалобы, возлагаются на Медицинскую организацию.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьёй 271 АПК РФ, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кировской области от 21.10.2022 по делу N А28-6105/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке в двухмесячный срок со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий

О.Б. Великоредчанин

Судьи

С.А. Бычихина Е.В. Минаева