Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 6 октября 2023 г. N 10АП-19251/23 по делу N А41-35307/2021

г. Москва

06 октября 2023 г.

Дело N А41-35307/21

Резолютивная часть постановления объявлена 03 октября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 октября 2023 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Диаковской Н.В., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бабаян Э.К.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "МегаМедикл" на решение Арбитражного суда Московской области от 27.06.2023 по делу N А41-35307/21, по иску общества с ограниченной ответственностью "МегаМедикл" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании,

при участии в заседании:

от ООО "МегаМедикл" - извещено, представитель не явился;

от ТФОМС МО - Бубненков А.Е. по доверенности от 23.11.2022;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МегаМедикл" (далее - истец, ООО "МегаМедикл", общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском, с учетом ходатайства в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФОМС МО, фонд) о взыскании задолженности в размере 4 721 342 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 30.09.2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2021, постановлением Арбитражного суда Московского округа от 18.05.2022, требования общества удовлетворены.

Определением Верховного Суда Российской Федерации решение Арбитражного суда Московской области от 30.09.2021 по делу N А41-35307/21, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2021 и постановление Арбитражного суда Московского округа от 18.05.2022 по тому же делу отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 27.06.2023 по делу N А41-35307/21 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе общество просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Представитель фонда в судебном заседании возражал против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве на нее, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей общества.

Изучив апелляционную жалобу, отзыв на нее, материалы дела, выслушав представителя истца, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

ООО "МегаМедикл" является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2016 N ЛО-50-01-007634.

Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Истец также включен в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 Приложения N 6 к Постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 N 1047/45 "О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов") и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

За январь - март 2021 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - "иногородние граждане").

Как указал истец, ответчиком не исполнено в полном объеме обязательство по оплате оказанных истцом в январе - феврале 2021 года медицинских услуг на общую сумму 4 721 342 руб. (с учетом оплаченной фондом суммы 5 637 649 руб.), что послужило основанием для обращения общества с настоящим иском в суд.

Рассматривая первоначально спор, суды, признав доказанным факт оказания обществом медицинских услуг по базовой программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н (далее - Положение N 543н), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н (далее - Положение N 796н), пришли к выводу о правомерности требований общества.

При этом отклоняя доводы фонда о том, что общество может оказывать плановую специализированную медицинскую помощь самостоятельно обратившимся к нему гражданам, застрахованным в ином субъекте Российской Федерации, при условии прикрепления к медицинской организации общества, чего в спорной ситуации не было, суды исходили из того, что согласно положениям указанных нормативно-правовых актов гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной медико-санитарной помощи. Если гражданину оказывается первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Врач по результатам оказания такой медицинской помощи вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний для ее оказания. В свою очередь гражданин, прикрепленный к медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, при наличии направления врача, оказавшего ему первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, не по месту прикрепления, имеет право на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не по месту прикрепления.

Направляя дело на новое рассмотрение, Верховный Суд Российской Федерации указал, что исходя из системного толкования норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Приказ N 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был. Как установлено судами, общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Следовательно, как указал Верховный Суд Российской Федерации, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам общества, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Доводы апелляционной жалобы о том, что судом первой инстанции не учтен протокол Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС от 26.06.2020 N 108, согласно которому принято решение, начиная со счетов на оплату медицинской помощи за июнь 2020 года, принимать к оплате случаи оказания плановой медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара по направлению врача вне зависимости от факта прикреплений к такой медицинской организации, подлежат отклонению апелляционным судом, поскольку указанные обстоятельства не могут отменять (изменять) нормативно-правовые акты, на которые ссылался Верховный Суд Российской Федерации при направлении дела на новое рассмотрение.

Кроме того, отклоняя данные доводы, апелляционный суд также руководствуется следующим.

В соответствии с пунктом 8 статьи 3 Закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9 статьи 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

Протоколом N 108 определены положения, относящиеся исключительно к территориальной программе ОМС (Московской областной программе ОМС) и касающиеся оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Московской области.

Предметом рассматриваемого спора являлась оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, то есть оплата медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в связи с чем, положения, изложенные в протоколе Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС от 26.06.2020 N 108, не имеют отношения к предмету рассматриваемого спора.

Кроме того, согласно правовой позиции общества, фондом неправомерно не была оплачена стоимость оказанных медицинских услуг за январь 2021 г в размере 57 100 руб.

Вместе с тем, как верно установлено судом первой инстанции, ТФОМС МО правомерно применил к медицинской организации код дефекта 5.1.4 и отклонил от оплаты позиции реестров счетов за январь 2021 года на общую сумму 57 100 руб. по причине ошибки идентификации застрахованного лица (медицинской организацией указаны недостоверные данные застрахованного лица).

Как следует из материалов дела, при формировании реестра счетов за январь 2021 года была допущена ошибка в фамилии застрахованного лица и вместо "Степановна" указано "Стапановна".

При проведении медико-экономического контроля (далее - МЭК), который проводится в автоматическом режиме "роботом" ТФОМС МО, застрахованное лицо с параметрами, введенными в реестр счетов медицинской организацией, не было найдено в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц, данное застрахованное лице не было идентифицировано ТФОМС МО, в связи с чем, у фонда отсутствовали правовые основания для принятия данной позиции реестра счетов к оплате.

В пункте 163 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в ред. от 09.04.2020, действовавшей в спорный период), (далее - Правила ОМС) установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В пункте 96 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 и действовавшего в спорный период, (далее - Порядок контроля) указано, что организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля.

Раздел III Порядка контроля регулировал в спорный период общий порядок проведения МЭК страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Соответственно, МЭК проводился ТФОМС МО при межтерриториальных расчетах по аналогии и на основании пунктов Правил ОМС, которые регулировали осуществление МЭК страховыми медицинскими организациями при расчетах по территориальной программе ОМС.

Согласно пункту 150 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация имела право доработать и представить в ТФОМС МО отклоненный реестр счетов не позднее 25 рабочих дней с момента получения акта МЭК за январь 2021 года.

С 01.07.2021 МЭК проводится исключительно территориальными фондами, в связи с этим данный пункт Правил ОМС был изложен в следующей редакции: пункт 156. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

Истец исправленный реестр счетов в адрес ТФОМС МО в установленные законодательством сроки не направил, что не позволило ТФОМС МО идентифицировать застрахованное лицо и произвести оплату.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела, судебная коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что требования не подлежат удовлетворению в полном объеме.

Учитывая изложенное выше, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

Несогласие заявителя с оценкой установленных судом обстоятельств по делу не свидетельствует о неисследованности материалов дела судом и не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 27.06.2023 по делу N А41-35307/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

Н.В. Диаковская Н.В. Марченкова