Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 октября 2023 г. N 18АП-12884/23 по делу N А34-16083/2020

г. Челябинск

11 октября 2023 г.

Дело N А34-16083/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 05 октября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 октября 2023 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Тарасовой С.В.,

судей Бабиной О.Е., Ширяевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Касьяновой Д.К., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Курганской области от 27.06.2023 по делу N А34-16083/2020.

В судебном заседании посредством веб-конференции принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - Петров Сергей Евгеньевич (доверенность N 16/23 от 01.02.2023, сроком действия до 31.01.2024, паспорт, диплом).

Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - истец, ООО "Капитал Медицинское страхование") обратилось в Арбитражный суд Курганской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению "Белозерская центральная районная больница" (далее - ответчик, ГБУ "Белозерская центральная районная больница") о взыскании штрафных санкций в размере 283 107 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее - третье лицо, ТФОМС Курганской области).

Решением Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020 исковые требования удовлетворены.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 15.04.2022 решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 по тому же делу оставлены без изменения.

Определением Верховного Суда Российской Федерации N 309-ЭС22-11221 от 03.10.2022 (резолютивная часть от 28.09.2022) решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу N А34-16083/2020, постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15.04.2022 по тому же делу отменены.

Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Курганской области.

Определением Арбитражного суда Курганской области от 22.03.2023 произведена процессуальная замена ответчика по делу - государственного бюджетного учреждения "Белозерская центральная районная больница", на государственное бюджетное учреждение "Курганская областная больница N 2".

Решением Арбитражного суда Курганской области от 27.06.2023 по делу N А34-16083/2020 исковые требования удовлетворены частично, с ГБУ "Белозерская центральная районная больница N 2" в пользу ООО "Капитал Медицинское страхование" взысканы штрафные санкции в размере 3 862 руб. 50 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 118 руб.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО "Капитал Медицинское страхование" (далее также - податель жалобы, апеллянт) обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель отмечает, что право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено пунктом 2.3 договора, а право требовать от медицинской организации, в том числе, уплаты штрафа при выявлении нарушений установленных договором обязательств - пунктом 2.2 договора.

Рассматриваемые случаи выявленных нарушений входят в перечень дефектов/нарушений, за которые установлена финансовая ответственность в виде штрафа, а именно: непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1 Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год); включение в счёт на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт 4.6.2 Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год).

Кроме того, финансовая ответственность в виде штрафа за указанные нарушения установлена специальным подзаконным нормативным правовым актом, который устанавливает, кроме прочего, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и финансовые санкции, применяемые к медицинской организации, в частности с 17.07.2019 - совершения медицинской организацией вменённого нарушения с кодом дефекта/нарушения - 4.1; с 31.05.2019 по 31.10.2019 - совершения медицинской организацией вменённого нарушения с кодом дефекта/нарушения - 4.6.2, действовали Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 17.05.2019 за номером 54643 (далее - Правила ОМС N 108н).

Так согласно пункту 149 Правил ОМС N 108н (в редакции, действовавшей в период допущенных медицинской организацией нарушений), финансовая ответственность в виде штрафа установлена за нарушения, в том числе с кодами дефектов/ нарушений - 4.1, 4.6.2.

Поскольку выявленные нарушения являются самостоятельным основанием для применения финансовой санкции в виде штрафа, не предполагается дополнительного установления по данным нарушениям фактов нарушений, связанных с неоказанием, с несвоевременным оказанием или с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ответчик, подписав договор с истцом, принял все его условия, в том числе обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязался нести ответственность в соответствии с перечнем финансовых санкций и их размерами, установленными тарифным соглашением.

По мнению апеллянта, штраф, подлежащий взысканию, фактически является законной неустойкой, поскольку наименование нарушений и размер санкций за их нарушение содержатся в тарифном соглашении, которое заключено в силу прямого указания закона (часть 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ), следовательно, тарифное соглашение является нормативным правовым актом (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001).

Таким образом, финансовые санкции в виде штрафа по кодам дефекта/нарушения 4.1 и 4.6.2 Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год начислены правомерно.

Кроме того, судом первой инстанции оставлено без внимания и то обстоятельство, что для страховой медицинской организации наступают негативные последствия в случае не применения предусмотренных тарифным соглашением финансовых санкций, в том числе и штрафов к медицинской организации.

Следовательно, если страховая медицинская организация не применит предусмотренные тарифным соглашением финансовые санкции к медицинской организации, имея при этом основания их применения, то страховая медицинская организация будет нести перед территориальным фондом экономическую санкцию в виде штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

При таких обстоятельствах право страховой медицинской организации по наложению на медицинскую организацию штрафов не являются диспозитивным правом страховой медицинской организации, а является обязанностью, за неисполнение которой предусмотрена финансовая ответственность.

Более того, результаты спорных по делу экспертиз и сами акты экспертиз в досудебном порядке, установленном статьёй 42 Федерального закона N 326-ФЗ, не оспорены и не признаны недействительными.

Определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 жалоба ООО "Капитал Медицинское страхование" принята к производству Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда, судебное заседание назначено на 05.10.2023.

Ответчик и третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте слушания дела на интернет-сайте суда, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьями 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся лиц.

До начала судебного заседания от ГБУ "Курганская областная больница N 2" поступил отзыв на апелляционную жалобу. Согласно отзыву, ответчик полагает обжалуемое решение суда законным и обоснованным, апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению.

Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил изменить решение, удовлетворить исковые требования в полном размере.

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30 июня 2020 года N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" указано, что при применении части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.

В соответствии с разъяснением, содержащимся в абзацах 3 и 4 пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" арбитражный суд апелляционной инстанции пересматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе и по собственной инициативе не вправе выходить за пределы апелляционной жалобы.

В отсутствие возражений лиц, участвующих в деле, решение пересмотрено арбитражным судом апелляционной инстанции в обжалуемой истцом части (в части отказа в удовлетворении требований).

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждено материалами дела, между ООО "Капитал Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) и ГБУ "Белозерская центральная районная больница" (медицинская организация, организация, ГБУ "Курганская областная больница N 2") заключен договор от 29.12.2018 N 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 16-23), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Из пункта 2.2. договора следует, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Законом N 326-ФЗ в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор вступил в силу с 01.01.2019 с определением срока действия до 31.12.2019 (пункт 9 договора).

Пунктом 10 предусмотрено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно пункту 11 договора страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Судом установлено, что Постановлением Правительства Курганской области от 29.12.2017 N 519 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Территориальная программа).

По результатам проведенного истцом в рамках договора контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи выявлены допущенные ответчиком нарушения при оказании медицинской помощи.

Установлено 26 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей лечащего врача), подтверждающих оказание услуг. Нарушение квалифицируется как "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" (код дефекта 4.6.2).

Из 26 случаев - 26 совершено за период 2019 года, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 12 874 руб. 99 коп. за каждый выявленный случай до 27.05.2019 и в размере 2 499 руб. 72 коп. за каждый выявленный случай с 28.05.2019 (приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год), что подтверждается актами медико-экономической экспертизы: N 13304/ЭКМП, N 13305/ЭКМП от 29.08.2019, N 17022/МЭЭ от 31.10.2019, N 15878/МЭЭ от 14.10.2019, N 16681/МЭЭ, N 16682/МЭЭ от 05.11.2019, N 17733/МЭЭ, N 17732/МЭЭ, N 17734/МЭЭ, N 17735/МЭЭ, N 17736/МЭЭ от 15.11.2019, N 18545/МЭЭ, N 18544/МЭЭ, N 18543/МЭЭ от 02.12.2019, N 18632/МЭЭ, N 18631/МЭЭ, N 18630/МЭЭ, N 18629/МЭЭ, N 18628/МЭЭ, N 18627/МЭЭ, N 18626/МЭЭ, N 18625/МЭЭ, N 18624/МЭЭ, N 18623/МЭЭ, N 18622/МЭЭ, N 18621/МЭЭ от 05.12.2019.

Кроме этого, установлено 11 случаев не предоставления первичной медицинской документации, код дефекта 4.1 "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин".

Из 11 случаев - 11 совершено за период 2019 года, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 12 874 руб. 99 коп. за каждый выявленный случай до 27.05.2019 и в размере 2 499 руб. 72 коп. за каждый выявленный случай с 28.05.2019 (приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год.), что подтверждается актами экспертиз: N 13352/ЭКМП, N 13353/ЭКМП, N 13357/ЭКМП, N 13358/ЭКМП, N 13359/ЭКМП, N 13360/ЭКМП, N 13361/ЭКМП, N 13367/ЭКМП, N 13368/ЭКМП, N 13369/ЭКМП, N 13370/ЭКМП от 28.08.2019.

Один случай включения в счет на оплату медицинских услуг, который в действительности привел к нарушению при оказании медицинской помощи (Код дефекта 3.13) "Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством".

Из 1 случая - 1 совершен за период 2019 года, в котором предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 3 862 руб. 50 коп. за каждый выявленный случай (приложение N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год), что подтверждается актом экспертизы: N 10619/ЭКМП от 18.07.2019 (т. 1 л.д. 27-31).

В соответствии с Приложением N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции: "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" (пункт 4.6.2); "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" (пункт 4.1); в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; "Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством" (пункт 3.13); в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; подушевого норматива финансирования медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в расчете на одно застрахованное лицо в размере 12 874 руб. 99 коп., 2 499 руб. 72 коп. и 3 862 руб. 50 коп.

За нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта):

- 4.6.2, допущенное до 28.05.2019, установлен штраф в размере 12 874 руб. 99 коп. за каждый случай, с 28.05.2019, установлен штраф в размере 2 499 руб. 72 коп. за каждый случай;

- 4.1, допущенное до 28.05.2019, установлен штраф в размере 12 874 руб. 99 коп. за каждый случай;

- 3.13, допущенное с 28.05.2019, установлен штраф в размере 3 862 руб. 50 коп. за каждый случай.

В соответствии с пунктом 6 договора ответчик несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона N 326-ФЗ согласно "Перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", являющимся Приложением N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год.

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки уплаты штрафа (далее - Предписание), которое передается медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 76 и 88 Порядка контроля.

Вместе с тем, предписания N 5456 от 29.08.2019, N 4136 от 18.07.2019, N 7091/1 от 31.10.2019, N 6694 от 14.10.2019, N 7155 от 05.11.2019, N 7508 от 15.11.2019, N 8051 от 02.12.2019, N 7928 от 05.12.2019 оставлены ответчиком без удовлетворения.

ГБУ "Белозерская центральная районная больница N 2" возражений на акты не направило, акты не оспорены.

Впоследствии ООО "Капитал медицинское страхование" в адрес ответчика направлены претензии от 20.03.2020 N 2621 об уплате штрафа в размере 171 237 руб. 37 коп., от 31.07.2020 N 5566 об уплате штрафа в размере 111 869 руб. 63 коп. с требованием уплатить в течение 30 календарных дней, со дня получения претензий, штраф в указанном в претензии размере (т. 1 л.д. 138-141), которые оставлены ответчиком без удовлетворения.

Поскольку направленные в адрес медицинской организации претензии об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнены, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя частично исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что коды дефекта/нарушения 4.1 и 4.6.2 не являются основаниями для начисления финансовых санкций в виде штрафа, а являются основанием только для применения к медицинской организации финансовых санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения судебного акта в обжалуемой части.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

На основании части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Из материалов дела следует, что между Департаментом здравоохранения Курганской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области, страховыми медицинскими организациями, Курганской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Курганской областной общественной организации "Ассоциация медицинских работников Курганской области", 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).

Согласно пункту 25 Тарифного соглашения на 2019 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведен в приложении N 11.

В обоснование иска истец указывает, что в соответствии с Приложением N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции: "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" (пункт 4.6.2); "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" (пункт 4.1); в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; "Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством" (пункт 3.13); в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; подушевого норматива финансирования медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в расчете на одно застрахованное лицо в размере 12 874 руб. 99 коп., 2 499 руб. 72 коп. и 3 862 руб. 50 коп.

На странице 20 таблицы 2 Постановления Правительства Курганской области от 28.06.2019 N 227 "О внесении изменений в постановление правительства Курганской области от 28.12.2018 N 452" норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в 2019 году составлял 12 874 руб. 99 коп.

Согласно Приложению N 12 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2019 год базовый размер подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в расчете на одно застрахованное лицо в 2019 году, составлял 2 499 руб. 72 коп. (208 руб. 31 коп. х 12 мес.).

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки уплаты штрафа (далее - Предписание), которое передается медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 76 и 88 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля).

Согласно пункту 78 Порядка контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Материалами дела подтверждается, что ГБУ "Белозерская центральная районная больница" возражений на акты не направило, акты не оспорены.

По результатам проведенной целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказание медицинской помощи в период с 18.05.2019 (15 час. 34 мин.) по 19.05.2019 (07 час. 10 мин.) застрахованному лицу с полисом ОМС N 4572860826000108 в стационарных условиях, окончившимся летальным исходом для застрахованного лица, выявлено нарушение с кодом дефекта/нарушения - 3.13 "Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством", содержащимся в Приложении N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год (в редакции, действовавшей в период совершения медицинской организацией вмененного нарушения).

Результаты экспертного мероприятия оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи N 10619/ЭКМП от 18.07.2019 с экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи).

Судом первой инстанции установлено, что ответчиком не были исполнены требования правовой нормы пункта 3 части 3 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации", которой установлено, что патолого-анатомическое вскрытие должно проводится в случае оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток. Пациент умер в течение суток (07 час. 10 мин. 19.05.2019) с момента начала оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (15 час. 34 мин. 18.05.2019).

За данный вид нарушения, согласно Приложению N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год (в редакции, действовавшей в период совершения медицинской организацией вмененного нарушения), установлена финансовая санкция в виде штрафа в размере коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Как указывалось ранее, согласно строке 20 таблицы 2 "Утвержденная программа на 2019 год" постановления Правительства Курганской области от 28.12.2018 N 452 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в 2019 году составлял 12 874 руб. 99 коп.

За допущенное нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 3.13 Приложения N 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, допущенное в мае 2019 года, истцом начислен штраф в размере 3 862 руб. 50 коп.

Расчет суммы штрафа проверен судом первой инстанции и признан верным.

Доказательств оплаты указанной суммы штрафа ответчиком в материалы дела не представлено.

С учетом того, что допущенное медицинской организацией нарушение связано с неоказанием медицинской помощи судом первой инстанции требования в данной части удовлетворены, с ответчика в пользу истца взысканы штрафные санкции в размере 3 862 руб. 50 коп.

Доводов в указанной части апелляционная жалоба не имеет, основания для переоценки выводов суда у апелляционной коллегии отсутствуют.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в части взыскания штрафных санкций по кодам 4.6.2. и 4.1., суд первой инстанции исходил из того, что акты МЭЭ и ЭКМП с кодом дефекта 4.6.2. и 4.1. не являются доказательствами вины ГБУ "Белозерская центральная районная больница" для наступления гражданско-правовой ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием только для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Так в ряде случаев отсутствует и нарушение в ведении отчетной документации - реестре счетов (первичная медицинская документация соответствует реестру счетов).

Раздел 4 Приложения N 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, поименован как "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации".

Код 4.6.2. - "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу", код 4.1. - "Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин", не являются основаниями для начисления штрафных санкций.

Так согласно пункту 85 указанного Порядка, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 86 порядка, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов соответствии с пунктом 85 настоящего порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий предусмотренного пунктом 78 настоящего порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего порядка (при наличии).

С учетом вышеизложенного вывод суда о том, что штраф медицинской организации начисляется за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, признается судом апелляционной инстанции верным.

Вопреки доводам жалобы, коды дефекта/нарушения 4.6.2 и 4.1 не являются основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа в любом случае, независимо от выявленного дефекта, в отсутствие совокупности с установленным фактом ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Характер спорных нарушений в данном конкретном случае влечет применение к медицинской организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается только ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, не связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи по смыслу вышеприведенных норм в их взаимосвязи.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

При разрешении спора судом первой инстанции установлено, что выявленные нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

Также судом апелляционной инстанции не принимается позиция истца о том, что в случае, если медицинское учреждение не оспорило в судебном порядке результаты проведенных экспертиз, то выданные страховой компанией предписания об уплате штрафов подлежат безусловному исполнению. Сама по себе нереализация ответчиком указанного права не лишает последнего приводить свои возражения против предъявленного иска в случае несогласия с основаниями начисления штрафов.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при новом рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными. Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, которым дана подробная мотивировка в судебном акте, судом апелляционной инстанции не установлено, в силу чего в настоящем постановлении ее дублирование не осуществляется.

Обстоятельства дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Курганской области от 27.06.2023 по делу N А34-16083/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

С.В. Тарасова

Судьи

О.Е. Бабина Е.В. Ширяева