Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17 октября 2023 г. N 06АП-4729/23 по делу N А37-295/2023

г. Хабаровск

17 октября 2023 г.

А37-295/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 12 октября 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 октября 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Вертопраховой Е.В.

судей Мильчиной И.А., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шалдуга И. В.

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью "Эверест": представитель не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области: представитель не явился;

от комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Магаданской области: представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Эверест"

на решение от 17.07.2023

по делу N А37-295/2023

Арбитражного суда Магаданской области

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Эверест"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Магаданской области

третье лицо - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Магаданской области

о признании незаконным отказа в предоставлении проекта договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для заключения договора; об обязании заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области на 2023 год

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Эверест" (далее - общество, ООО "Эверест", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Магаданской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее - ТФОМС Магаданской области, фонд) о признании незаконным отказа ТФОМС Магаданской области в предоставлении проекта договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; об обязании ТФОМС Магаданской области заключить договор с ООО "Эверест" на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области на 2023 год.

В качестве третьего лица к участию в деле привлечена комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Магаданской области (далее - комиссия).

Решением суда от 17.07.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением суда, ООО "Эверест" обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований

Заявитель жалобы утверждает следующее: заявитель имеет все условия и возможности для оказания медицинских услуг пациентам в рамках ОМС; именно на фонд возлагалась обязанность доказать законность своих действий в отказе реализации заявителю его прав, направленных на реализацию правомочий на заключение соответствующего публичного договора в системе ОМС; спор между заявителем и ответчиком касался прав и обязанностей сторон в рамках публичного правопорядка с учетом несения фондом властных функций публичного органа власти.

В письменных дополнениях к апелляционной жалобе, ее заявитель ходатайствует о приобщении новых доказательств, а именно экземпляров следующих документов: обращение пациента о намерении получать медицинскую помощь от заявителя; согласие медицинского работника заявителя оказывать медицинскую помощь пациенту; приказ о приеме на работу медицинского работника заявителем с приложением этих документов к дополнениям).

В обоснование ходатайства заявитель указывает о том, что данные доказательства подтверждают обязанность выделения заявителю объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в целях обеспечения заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2023 год.

Представители лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явились.

Суд рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле согласно положениям статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Рассмотрев ходатайство ООО "Эверест" о приобщении к материалам настоящего дела экземпляров дополнительных документов (перечисленных приложениях к письменным дополнениям к апелляционной жалобе), арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим удовлетворению по мотиву отсутствия уважительной причины для приобщения таких документов в суд второй инстанции, в связи с чем на основании статьи 159, части 2 статьи 268 АПК РФ, отказывает в его удовлетворении, а перечисленные в приложении к дополнениям к апелляционной жалобе экземпляры документов возвращает заявителю апелляционной жалобы вместе с сопроводительным письмом.

Исследовав материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Как видно из материалов дела, ООО "Эверест" имеет лицензию N ЛО41-01023-25/00572801 от 15.05.2020 на ведение медицинской деятельности, является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования по направлению "Нефрология", оказывает услуги по проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа, страдающим хронической болезнью почек пятой стадии на территории Магаданской области по адресу: г. Магадан, ул. Гагарина, д. 21, корп. 1.

Общество 11.08.2022 включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2023 году на территории Магаданской области.

Также общество обращалось в Фонд с заявлением о выделении ему объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС).

Общество, отказ фонда от заключения с ним договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2023 год, указанный в письме от 19.12.2022, считает незаконным, ссылаясь на часть 5 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), указало, что страховые медицинские организации не в праве отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС.

Правовое положение участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, регламентированы Законом об ОМС и принятыми во исполнение и в соответствии с ним подзаконными нормативными правовыми актами.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об ОМС, обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Как указано в статье 13 Закона об ОМС, территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач (часть 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Статьей 37 Закона об ОМС установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Следовательно, согласно Закону об ОМС заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия: включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Закона об ОМС; установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС.

Кроме того, только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объёмов предоставления медицинской помощи.

Между тем для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (статья 36 Закона об ОМС).

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Также постановлением администрации Магаданской области от 22.12.2011 N 985-па "Об утверждении персонального состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Магаданской области, и утверждён её персональный состав.

При этом в полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии (утверждённым приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н), являющегося приложением к Правилам ОМС, входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи.

Для общества решением Комиссии от 23.12.2022 N 19 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2023 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Магаданской области", не были установлены объемы, подлежащие оплате за счёт средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи.

Комиссия по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования несёт ответственность за принимаемые решения по вопросам распределения и перераспределения объёмов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями-участниками ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в соответствии с частью 9 указанной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц медицинской помощи.

В силу Приложения N 1 к Правилам N 108н утверждено Положение о деятельности Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

В соответствии с пунктом 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Подпунктом 3 пункта 4 Положения установлено, что Комиссия распределяет на отчётный год и перераспределяет в течение года объёмы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включённых в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Как указано в пункте 8 Положения, распределение и перераспределение объёмов медицинской помощи осуществляется: по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи; в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи; в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объёма медицинской помощи"; с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Также распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объёмах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объёмов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Критерии при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями рассматриваются Комиссией комплексно с учетом пункта 11 Положения распределение объёмов медицинской помощи.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года.

Комиссия о принятых решениях информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 14 Положения).

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций; решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

Как указано в части 2 статьи 15 Закона об ОМС, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций системы ОМС носит заявительный характер и не возлагает на комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования безусловного обязательства по выделению плановых объёмов медпомощи по ОМС всем медицинским организациям, включённым в указанный реестр.

Так, общество является коммерческой организацией, в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли.

Кроме того, нормативно правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования не обязывают комиссию по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования распределять объёмы медпомощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 N 3364-О, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, в частности, порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учёт прав и интересов его участников - страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование данного Федерального закона о том, что оплате подлежит только установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации объем медицинской помощи (часть 1 статьи 39).

При этом средства ОМС имеют конечный характер, и Комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, установленный статье 4 Закона об ОМС.

Решением Комиссии объем предоставления медицинской помощи ООО "Эверест" не установлен, в связи с тем, что заявленный объём медицинской помощи в полном объёме закрывается медицинскими организациями областного подчинения.

Общество при отсутствии объемов медицинской помощи в рамках ОМС должно информировать граждан (при их обращении) о возможности получения необходимой медпомощи в обществе на платной основе либо в других медицинских организациях города, оказывающих аналогичную помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

В соответствии со статьей 11 БК РФ финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря; к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе - ТФОМС.

Следовательно, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, заявляя требование о понуждении заключить договор за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.

Кроме того обществу не были распределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Магаданской области на 2023 год.

Как верно установил суд, проверка законности решения Комиссии о распределении объемов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Магаданской области на 2023 год не является предметом обжалования в рассмотренном в настоящем деле споре, решение Комиссии обществом в судебном порядке не обжаловалось.

Таким образом, учитывая, что действия фонда по заключению договора основываются на решении Комиссии, суд пришел к правомерному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований общества в полном объеме.

Арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что в целом судом первой инстанции установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, выводы основаны на имеющихся в деле доказательствах, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Доводы заявителя жалобы не принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции в качестве обоснованных, так как они выводы суда первой инстанции не опровергают, а лишь выражают несогласие с ними.

Нарушений, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При указанных обстоятельствах, оснований для отмены либо изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Магаданской области от 17 июля 2023 года по делу N А37-295/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Вертопрахова

Судьи

И.А. Мильчина Е.А. Швец