Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 26 сентября 2024 г. N 02АП-5306/24 по делу N А17-8998/2023

г. Киров

26 сентября 2024 г.

Дело N А17-8998/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 сентября 2024 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Бычихиной С.А., Великоредчанина О.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Загоскиной М.С.,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу областного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 1"

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 по делу N А17-8998/2023,

по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 1" (ИНН: 3731011589, ОГРН: 1033700055498)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: 3729011567, ОГРН: 1033700055620)

третьи лица: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Ивановского филиала (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440),

Департамент здравоохранения Ивановской области (ИНН: 3729010595, ОГРН: 1023700535088),

о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

областное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 1" (далее - ОБУЗ "Родильный дом N 1", Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - Фонд) от 17.05.2023 N 06-2493.

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 ОБУЗ "Родильный дом N 1" в удовлетворении заявленных требований отказано.

ОБУЗ "Родильный дом N 1" с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит указанное решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы указывает, что у ОБУЗ "Родильный дом N 1" имеется в наличии дорогостоящие реанимационные технологии (реанимационное оборудование), в связи с чем независимо от фактического оказания/неоказания медицинских услуг с использованием дорогостоящих технологий (находился пациент в реанимации, либо нет), оказанные медицинские услуги подлежат оплате с применение коэффициента ДТ (дорогостоящее лечение).

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд указал на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, Фонд заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, АО СК "СОГАЗ-Мед" проведена медико-экономическая экспертиза оказанной застрахованным лицам в Учреждении медицинской помощи на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью соответствия поданных реестров счетов сведениям медицинской документации, по результатам которой оформлены заключения от 16.02.2023 N 17705 и N 17706 (с протоколами разногласий). Всего проверено 135 случаев оказания медицинской помощи (т. 1 л.д. 16-17, 18-19).

Согласно названным заключениям при проведении медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией по всем случаям оказания медицинской помощи выявлено нарушение, соответствующее коду дефекта 2.16.1 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов ввиду того, что оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании). Так, Учреждением был применен тариф с применением повышающего коэффициента "ДТ", между тем медицинской документацией факт оказания медицинской помощи дающей право на применение повышающего коэффициента "ДТ" не был установлен.

АО СК "СОГАЗ-Мед" применило к Учреждению финансовые санкции в сумме неоплат в общем размере 1 232 366 рублей 43 копеек и штрафа в общем размере 1 203 762 рублей 87 копеек (согласно реестрам заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 N 17705 и N 17706).

Не согласившись с выводами страховой медицинской организации, Учреждение в порядке статьи 42 Закона N 326-ФЗ обжаловало заключения медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 N 17705 и N 17706 в Фонд.

Фондом проведена повторная медико-экономической экспертиза, по итогам которой составлено заключение от 16.05.2023 N 4, подтвердившее частичную обоснованность претензии Учреждения, а именно (т. 1 л.д. 26-31):

- по 28 случаям оказания медицинской помощи Фонд согласился с выводами АО СК "СОГАЗ-Мед";

- по 51 случаю оказания медицинской помощи Фондом отменены финансовые санкции;

- 56 случаев оказания медицинской помощи оставлены без рассмотрения как выходящие за рамки поручения Фонда о проведении контрольно-экспертных мероприятий.

17.05.2023 Фондом принято решение N 06-2493, которым претензия Учреждения признана частично обоснованной, финансовые санкции по заключениям медико-экономической экспертизы от 16.02.2023 N 17705 и N 17706 изменены (уменьшены), в частности: размер недоплаты составил 250 287 рублей 80 копеек, сумма штрафа - 246 592 рубля 92 копейки (т. 1 л.д. 34). В суммы финансовых санкций вошли только 28 случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых Фонд согласился с выводами АО СК "Согаз-Мед".

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение обратилось с настоящим заявлением в суд.

Арбитражный суд Ивановской области, руководствуясь Законом N 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, отказал Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе получить средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н утвержден "Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н), в приложении к которому определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 3 Порядка N 231н предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка N 231н).

Согласно пункту 7 Порядка N 231н контроль осуществляется путем проведения, среди прочего, медико-экономической экспертизы.

На основании пункта 17 Порядка N 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестр счетов на оплату медицинской помощи, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации

В силу пункта 26 Порядка N 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

Разделом II названного Перечня предусмотрено нарушение, являющееся основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи по итогам медико-экономической экспертизы, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, если оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1).

Как следует из материалов дела, оспариваемым решением Учреждению уменьшена оплата медицинской помощи по 28 страховым случаям ввиду выявления кода дефекта 2.16.1. Фондом установлено некорректное применение Учреждением повышенного тарифа, так как услуги, оплачиваемые по повышенному тарифу, фактически не оказывались. Так, Учреждение выставило счета на оплату медицинской помощи по тарифам 4.1 "Родоразрешение с ДТ" и 5.1 "Кесарево сечение с ДТ", вместо тарифов 4.2 "Родоразрешение" и 5.2 "Кесарево сечение".

Довод Учреждения о наличии дорогостоящих реанимационных технологий (реанимационное оборудование), в связи с чем, независимо от фактического оказания/неоказания медицинских услуг с использованием дорогостоящих технологий (находился пациент в реанимации, либо нет), оказанные медицинские услуги подлежат оплате с применение тарифа ДТ (дорогостоящее лечение), отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Из положений части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ следует, что тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

04.02.2022 между Департаментом здравоохранения Ивановской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области, в лице АО СК "СОГАЗ-Мед", Ассоциацией врачей Ивановской области, Ивановской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения РФ заключено Тарифное соглашение на 2022 год, предметом которого является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области, на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в части территориальной программы ОМС.

В пункте 1.5 тарифного соглашения определены, следующие основные понятия и термины:

- клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

- оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ) - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Согласно пункту 2.3 тарифного соглашения при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, оплачивается за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

Алгоритм формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного стационара изложены в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 02.02.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 00-10-26-2-06/750 (далее - Методические рекомендации).

Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости, установлен приложением N 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годы (утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N2502) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

Подгруппа в составе КСГ - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом правил выделения и применения подгрупп, установлен приложением 12 к Методическим рекомендациям.

В приложении N 12 Методических рекомендаций определены Правила выделения и применения подгрупп в структуре КСГ, в которых в качестве одного из способов выделения подгрупп КСГ предусмотрено выделение через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям: основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи); применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать. Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

В качестве примера дополнительно установленных классификационных критериев указано, среди прочего, на длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий.

При этом указано, что формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

В соответствии с Тарифным соглашением на 2022 год утверждены, применительно к предмету спора, следующие тарифы на один случай госпитализации в стационарных условиях:

пункт 4.1 - "Родоразрешение с ДТ", коэффициент относительной затратоемкости 1,33,

пункт 4.2 - "Родоразрешение", коэффициент относительной затратоемкости 0,96,

пункт 5.1 - "Кесарево сечение с ДТ", коэффициент относительной затратоемкости 1,37,

пункт 5.2 - "Кесарево сечение", коэффициент относительной затратоемкости 0,98.

Из анализа вышеприведенных положений Тарифного соглашения, а также Методических рекомендаций, следует, что применение тарифа в соответствии с подгруппами КСГ "Родоразрешение с ДТ" (пункт 4.1) и "Кесарево сечение с ДТ" (пункт 5.1) возможно в ситуации длительного пребывания пациента на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или при использовании в целях оказания медицинской помощи дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов).

Из материалов дела следует, что ОБУЗ "Родильный дом N 1" применительно ко всем спорным 28 случаям оказания медицинской помощи предъявлялись счета на оплату в соответствии с тарифами подгрупп КСГ "Родоразрешение с ДТ" (пункт 4.1) и "Кесарево сечение с ДТ" (пункт 5.1).

Однако в рамках проведенных медико-экономических экспертиз установлено, что сведения о длительном пребывании на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использовании дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в первичной медицинской документации пациентов отсутствуют. Доказательств обратного Учреждением не представлено.

Учитывая вышеизложенное, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что само по себе наличие тарифов "Родоразрешение с ДТ" (пункт 4.1) и "Кесарево сечение с ДТ" (пункт 5.1) в Тарифном соглашении на 2022 год не предоставляет медицинской организации права необоснованно (безосновательно) применять данные тарифы.

Выделение подгрупп КСГ ("Родоразрешение с ДТ", "Кесарево сечение с ДТ") и возможность применения соответствующего повышающего тарифа по смыслу Тарифного соглашения с учетом Методических рекомендаций, обусловлено применением дополнительного классификационного критерия, связанного с непосредственным использованием при оказании медицинской помощи дорогостоящего реанимационного оборудования, а не с наличием названного оборудования у медицинской организации.

Довод заявителя о том, что по иным, не относящимся к спорным, аналогичным ситуациям в 2022 году, оплата произведена по тарифу с повышенным коэффициентом при отсутствии фактов применения дорогостоящих реанимационных технологий, не принимается апелляционным судом, поскольку не относится к предмету спора.

При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно отказал Учреждению в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Фонда от 17.05.2023 N 06-2493.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела.

Оснований для удовлетворения жалобы Учреждения по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционным жалобам относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 11.06.2024 по делу N А17-8998/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу областного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 1" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

С.А. Бычихина О.Б. Великоредчанин