Приложение N 4. Аттестационный лист

Приложение N 4
к приказу Министерства культуры РФ
от 13 декабря 2010 г. N 767

                        Аттестационный лист*

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________

3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации и дата назначения на эту

должность _______________________________________________________________

4. Сведения  о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания __________________________________________________________

                (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

                         и квалификация по образованию, ученая

                                степень, ученое звание)

5. Сведения  о  повышении  квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации ______________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _________________

7. Общий трудовой стаж __________________________________________________

8. Краткая   оценка   деятельности   педагогического   работника  (в т.ч.

выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _____________________________________

соответствует  занимаемой должности (указывается наименование должности);

не   соответствует   занимаемой   должности   (указывается   наименование

должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________________

На заседании присутствовало ______________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______, против ______

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Примечания __________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

                        (подпись)                   (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации

С аттестационным листом ознакомлен (а) __________________________________

                                          (подпись педагогического

                                              работника, дата)

С  решением  аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не

согласен) _______________________________________________________________

                                       (подпись)

______________________________

* Заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности.