Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к приказу Министерства культуры РФ
от 13 декабря 2010 г. N 767

                            Аттестационный лист*

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и  дата  назначения  на  эту

должность _______________________________________________________________

4. Сведения  о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания __________________________________________________________

                 (когда и какое учебам заведение окончил, специальность

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое знание)

5. Сведения  о  повышении  квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации ______________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _________________

7. Общий трудовой стаж __________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _____________________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического

работника)  соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к

первой (высшей) квалификационной категории)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________________

На заседании присутствовало ______________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _______, против _______

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Примечания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии (подпись)                   (расшифровка подписи)

                        (подпись)                   (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

Установлена ________________________ квалификационная категория сроком на

5 лет ___________________________________________________________________

       (дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти

          субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования

                    (федерального органа исполнительной власти)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а) __________________________________

                                            (подпись педагогического

                                                работника, дата)

С  решением  аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не

согласна)) ______________________________________________________________

(расшифровка подписи) (подпись) _________________________________________

(расшифровка подписи)

______________________________

* Заполняется при аттестации педагогических работников для установления уровня квалификации требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационным категориям.