Приложение N 1. Акт - рапорт

Приложение N 1
к указанию Минавтотранса РСФСР
от 11 апреля 1984 г. N 42-ц

МИНАВТОТРАНС РСФСР

_____________________________

(территориальное объединение)

_____________________________

      (автопредприятие)

                          АКТ-РАПОРТ N 00000000                          

по результатам проверки работы __________________________________________

                                   (автомобиля, автобуса, автовокзала

_________________________________________________________________________

          или пассажирской автостанции и контрольных пунктов)

Дата "__" ________ 19___г. Время проверки _________ час. ___________ мин.

Пункт проверки __________________________________________________________

Маршрут следования автомобиля ___________________________________________

Автомобиль марки ___________ гос. номер ________________ серия __________

принадлежащий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. водителя, кондуктора или других проверяемых работников)

Контролеры (общественные контролеры) ____________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке установлено: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                   Корешок акта-рапорта N 00000000 ______

Место                              По акту-рапорту контролеров __________

для штампа                         Приняты меры к _______________________

автопредприятия                                     (Ф.И.О. нарушителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

Приказ по автопредприятию          N _________ от "___" ___________ 19___

Начальник автопредприятия __________________________

Оборотная сторона акта-рапорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Штрафные квитанции NN ___________________________________________________

Оштрафовано пассажиров _______ чел., на сумму ________ руб. ________ коп.

Восстановлено выручки на сумму _________________ руб. ______________ коп.

Запись  о  составлении    акта-рапорта  произведена   в   путевом   листе

N _______________________________________________________________________

Наличие денег в момент проверки _________________ руб. _____________ коп.

Излишки ________ руб. ________ коп. Недостача _________ руб. _______ коп.

Излишки в сумме ________ руб. __________ коп. изъяты по квитанциям разных

сборов N ________________________________________________________________

Подписи контролеров: _______________________

        водителя ____________________ кондуктора ________________________

                      Краткое объяснение нарушителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                      Краткое содержание акта-рапорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи контролеров (общественных контролеров) __________________________

_________________________________________________________________________

             (территориального объединения, Ф.И.О., должность)