Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ
от 23 марта 2011 г. N 252/1615-5

"Приложение N 10
к Регламенту применения Государственной
автоматизированной системы Российской Федерации
"Выборы" для решения задач, связанных с регистрацией (учетом)
избирателей, участников референдума
(в редакции постановления Центральной избирательной комиссии РФ
от 23 марта 2011 г. N 252/1615-5)

                                               СВЕДЕНИЯ

         о гражданах, призванных на военную службу или поступивших в военные учебные заведения        

          в период с _________ по _________ 20__ года, зарегистрированных по месту жительства         

                 на территории _______________________________________________________       

                               (наименование муниципального района, городского округа,

                               внутригородской территории города федерального значения,

                                            субъекта Российской Федерации*)            

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Адрес места жительства**	Документ, удостоверяющий личность					Дата призыва	Срок призыва
							вид документа	серия и номер документа	орган, выдавший документ		дата выдачи документа
									наименование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Ответственный за обеспечение

функционирования Государственной

системы регистрации (учета)

избирателей на территории***     ______________________   _________   ________________________

                                 (наименование субъекта   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                                  Российской Федерации)

Системный администратор комплекса средств

автоматизации комиссии                                    _________   ________________________

                                                          (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

______________________________

* В случае передачи сведений с КСА ЦИК России указывается наименование субъекта Российской Федерации, с КСА ИКСРФ ГАС "Выборы" - муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения.

** Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

*** В случае передачи сведений с КСА ЦИК России форму подписывает Руководитель ФЦИ при ЦИК России по согласованию с членом ЦИК России, ответственным за обеспечение функционирования ГАС "Выборы"."