Приложение 1. Формы актов на ремонтные работы

Приложение 1

Формы актов на ремонтные работы

             РСФСР

Министерство жилищно-коммунального

           хозяйства

_________________________________

(город, наименование предприятия)

        План-график капитального ремонта тепловой сети (форма 1)

N п/п	Наименование объекта капитального ремонта	Характеристика участка ремонтируемой тепловой сети, дата и вид последующего ремонта	Месяц
			Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь

Продолжение формы 1

N п/п

Наименование объекта капитального ремонта

Характеристика участка ремонтируемой тепловой сети, дата и вид последующего ремонта

Месяц

Годовой простой в ремонте

Объем работ

Потребность в рабочей силе, чел.

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

по плану

фактически

    Начальник                                  __________________________

                                                       (подпись)

                         ПАСПОРТ ТЕПЛОВОЙ СЕТИ (форма 2)

Теплосеть _______________________________________________________________

                                    (название)

Вид сети ________________________________________________________________

                                (водяная, паровая)

Источники теплоснабжения ________________________________________________

                                          (ТЭЦ, котельная)

Участок сети от камеры N __________________ до камеры N _________________

Название проектной организации и номер проекта __________________________

_________________________________________________________________________

Общая длина трассы ______________________ м

Теплоноситель _______________________________    Расчетные параметры:

давление _________________________ МПа, температура __________________ °C

Год постройки _______________ Год ввода в эксплуатацию __________________

Балансовая стоимость _______________________________ руб.

Техническая характеристика

1. Трубы

Наименование участка трассы

Труба

Толщина стенки трубы, мм

ГОСТ и группа трубы

N сертификата трубы

Вместимость трубы,

подающая

обратная

подающей

обратной

подающей

обратной

подающей

обратной

подающей

обратной

наружный диаметр, мм

длина, м

наружный диаметр, мм

длина, м

2. Механическое оборудование

N камеры

Задвижки

Компенсаторы

Дренажные краны

Воздушники

Насосы

Мощность электропривода, кВт

Перемычки

Примечание

диаметр, мм

количество, шт.

диаметр, мм

количество, шт.

диаметр, мм

количество, шт.

диаметр, мм

количество, шт.

марка

количество, шт.

диаметр, мм

марка запорной арматуры

диаметр, мм

чугунных

стальных с приводом

ручным

электрическим

гидравлическим

3. Каналы

Наименование участка трассы	Тип канала (или N чертежа)	Внутренние размеры, мм		Толщина стенки, мм	Конструкция перекрытия	Длина, м
		высота	ширина

4. Камеры

N камеры	Внутренние размеры, мм			Толщина стенки, мм	Конструкция перекрытия	Неподвижная опора	Гидроизоляция	Наличие дренажа (выпуска)	Материал стенки
	высота	длина	ширина

5. Лицо, ответственное за безопасное действие трубопровода

N и дата приказа о назначении	Должность, фамилия, имя и отчество	Подпись ответственного лица

6. Реконструктивные работы и изменения в оборудовании

Дата	Характеристика работ	Должность, фамилия и подпись лица, внесшего изменения

7. Записи результатов освидетельствования трубопровода

Дата	Результаты освидетельствования	Срок следующего освидетельствования

8. Контрольные вскрытия

Место вскрытия	Дата	Назначение вскрытия	Результаты осмотра и N акта

9. Неподвижные опоры в канале

Номера камер, между которыми размещается канал	Привязка к камере N	Конструкция	Примечание

10. Специальные строительные конструкции
(щиты, мостовые переходы и др.)

Наименование	Длина, м	Описание или N типового чертежа

11. Изоляция

Наименование участка трассы (N камеры)	Изоляционный материал	Толщина изоляции, мм	Наружное покрытие		Материал антикоррозионного слоя
			материал	толщина слоя, мм

12. Эксплуатационные испытания

Характер испытания	Дата	Результаты испытания и N акта

13. Список приложений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

                          (должность, ф.и.о., подпись)

Представитель предприятия _______________________________________________

                                   (должность, ф.и.о., подпись)

Дата ________________

Капитальный ремонт тепловых сетей по предприятию
за 19_____ г. (форма 3)

Наименование тепловых станций, котельных	Адреса перекладываемых участков	Диаметр трубопроводов, мм				Длина переложенных участков, м	Год постройки тепловой сети и дата последнего капитального ремонта	Примечание
		тепловых сетей	горячего водоснабжения		циркуляционного трубопровода

Всего: фактически _______________________, по плану _____________________

Сведения
о повреждениях по предприятию за 19__ г. (форма 4)

Наименование тепловой станции, котельной	Вид прокладки (непроходной канал, бесканальная, проходной канал)	Диаметр теплопровода, м	Назначение трубопровода (подающий, обратный, горячего водоснабжения)	Время повреждения (месяц, год)	Вид повреждения (свищ, разрыв трубопровода, стыка и т.д.)	Примечание

Данные по диаметрам теплопроводов по предприятию за 19__ г. (форма 5)

Диаметр трубопровода, м	Трубопроводы тепловых сетей, м	Трубопроводы горячего водоснабжения и циркуляционного, м	Тепловые сети с дренажом, м	Тепловые сети без дренажа, м	Теплопроводы проложенные
					в непроходном канале, м	в коллекторе, м	в проходном канале, м	бесканально, м

Список
ненадежных участков по предприятию
(не вошедших в план капитального ремонта) на 19__ г. (форма 6)

Наименование тепловой станции, котельной	Адреса участков	Диаметр трубопроводов, мм			Длина участка, м	Вид прокладки
		тепловой сети	горячего водоснабжения	циркуляционного

Список
участков, срок службы которых превысил 25 лет после постройки по предприятию, за 19__ г. (форма 7)

Наименование тепловой станции, котельной	Адреса участков	Диаметр трубопроводов, мм			Длина участка, м	Вид прокладки	Количество и дата капитальных ремонтов
		тепловой сети	горячего водоснабжения	циркуляционного

                             УТВЕРЖДАЮ:

                    Главный инженер предприятия

                    ___________________________

                         (подпись, ф.и.о.)

                    "__" ______________ 19__ г.

                               АКТ (форма 8)

об аварийном состоянии труб диаметром _____________________ мм на участке

от камеры _______________________ до камеры _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся: начальник  производственно-технического

отдела тов. _____________________________________________________________

инженер по технадзору тов. ______________________________________________

мастер предприятия тов. _________________________________________________

подтверждаем аварийное состояние труб.

    На данном участке за период от ______________________________________

зарегистрировано ____________________ случаев повреждения.

    Существующий   участок  находится в затопленном  состоянии грунтовыми

водами или нет (нужное подчеркнуть).

    Заключение: участок между камерами __________________________________

протяженностью ____________ м трассы необходимо переложить в существующем

канале,  в   новом  непроходном   канале   (с   устройством   дренажа   и

водовыпуском), бесканально (нужное подчеркнуть).

Начальник ПТО                                  __________________________

                                                  (ф.и.о., подпись)

Ст. инженер (инженер)                          __________________________

                                                  (ф.и.о., подпись)

Ст. мастер (мастер)                            __________________________

                                                  (ф.и.о., подпись)

                                              Главный инженер предприятия

                                              ___________________________

                                                  (подпись, ф.и.о.)

                                              "__" ______________ 19__ г.

                            ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ

              на разработку проекта перекладки тепловых сетей

                     при капитальном ремонте (форма 9)

Адрес объекта ___________________________________________________________

Номер камер реконструируемого участка ___________________________________

                I. Характеристика существующего теплопровода

1. Год постройки ________________________________________________________

2. Тип прокладки ________________________________________________________

3. Техническое  состояние  теплопровода,   канала,   перекрытия    камер,

неподвижных опор, дренажа, водовыпусков, защиты от электрокоррозии_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Характеристика грунтов, наличие грунтовых вод ________________________

_________________________________________________________________________

                   II. Проектом необходимо предусмотреть:

1. Замену труб, м _______________________________________________________

2. Замену канала, % _____________________________________________________

3. Замену плит перекрытий канала, % _____________________________________

4. Замену неподвижных опор ______________________________________________

5. Замену изоляции труб _________________________________________________

6. Замену компенсаторов _________________________________________________

7. Устройство попутного дренажа _________________________________________

8. Устройство водовыпуска из камер N ____________________________________

в водосток по ул. _______________________________________________________

9. Реконструкцию камер N ________________________________________________

10. Установку и замену задвижек _________________________________________

            III. Для производства капитального ремонта

                     необходимо предусмотреть:

1. Прокладку байпаса диаметром __________________ длиной ________________

2. Установку заглушек диаметром _____________ в камерах _________________

_________________________________________________________________________

    Время производства ремонта __________________________________________

    Примечание: пояснительная схема дается на обороте заданий.

Начальник ПТО _______________________________________

                   (ф.и.о., подпись)

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (форма 10)

I. Схема организации работ

Приводится схема организации работ с указанием фронта работ, последовательности проведения работ, перемещения рабочих, машин и механизмов.

II. Основные указания по выполнению работ

Последовательность выполнения процесса; указания по организации труда; указания об особенностях применения машин и механизмов; прочие указания, необходимые для выполнения данного процесса (в том числе указания по технике безопасности).

III. График выполнения работ

N п/п	Состав работ	Объем работ	Трудоемкость в чел.-дн. по ЕНиР	Состав бригады		График работы
				профессия	количество	рабочие дни
						1	2	3	4

IV. Производственная калькуляция затрат

А. Трудовые затраты

N п/п	Основание	Описание работ	Состав бригады	Единица измерения	Объем работ	Трудозатраты,на единицу измерения,чел.-ч	Расценки в руб.- коп.	Трудозатраты на весь объем работ, чел.-ч	Стоимость всего объема работ, руб.- коп.

Б. Основные материалы, детали, изделия, конструкции

N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество

В. Машины, оборудование, механизмы, инструменты, приспособления, инвентарь

N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество

Предприятие ________________________                            Срок выполнения работ

оплачивается                                                    по плану                 фактически

---------------

не оплачивается

                       Наряд N _________ от ________________ 19__ г. (форма 11)

Наименование тепловой сети _______________ шифр                         Начало ____________________

Вид работ ________________________________ шифр                         Окончание _________________

Бригада __________________________________                              Бригадир __________________

§ ЕНИР

Описание работ и условий производства

Единица измерения

Задание

Исполнение

объем работ

норма выработки на чел.- дн

количество дней по норме

расценка, руб.

сумма заработной платы, руб.

дата приемки

объем работ

количество дней по норме

сумма заработной платы за выполненную работу, руб.

объем работ

Задание выдал _______________________________              Принял бригадир ________________________

               (должность, ф.и.о., подпись)                                   (ф.и.о., подпись)

                               АКТ

            на гидравлические испытания трубопроводов (форма 12)

г. ______________________                       "__" ____________ 19__ г.

Объект __________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика _____________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, должность, ф.и.о.)

представитель эксплуатационного предприятия _____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование предприятия, должность, ф.и.о.)

и представитель строительно-монтажной организации _______________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, должность, ф.и.о.)

составили настоящий акт о том, что на участке от камеры N _______________

до камеры N ___________ теплопровода ____________________________________

                                          (наименование теплопровода)

____________________ длиной _____________ м, диаметром ______________ мм,

толщина стенки __________________ мм произведены гидравлические испытания

трубопроводов пробным давлением воды _________ МПа в течение ______ мин.,

с наружным осмотром при давлении воды _________ МПа.

     При осмотре в сварных стыках и теле трубопроводов течи и запотевания

_________________________________________________________________________

                        (обнаружены, не обнаружены)

"__" _________ 19__ г. произведены окончательные гидравлические испытания

трубопровода с установленным оборудованием на участке от камеры N _______

до камеры N ____________ длиной ___________ м.

    При испытательном давлении воды ________________ МПа падение давления

за _____ мин составило ______ МПа, утечка воды составила ________ 

    Смонтированный трубопровод выполнен по проекту N ____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование проектной организации)

рабочие чертежи N ________, тип сварки _________, качество сварных стыков

проверено физическими методами контроля _________________________________

_________________________________________________________________________

          (магнитографический метод, гамма- и рентгенолучами)

в объеме ________________________________________________________________

     Заключение: На основании проверки и осмотра на участке _____________

_________________________________________________________________________

считать трубопровод гидравлические испытания ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (выдержавшим, невыдержавшим)

Представитель заказчика                          ________________________

                                                    (ф.и.о., подпись)

Представитель технического                       ________________________

надзора                                             (ф.и.о., подпись)

Представитель подрядчика                         ________________________

                                                    (ф.и.о., подпись)

Предприятие __________________________

                               АКТ (форма 13)

         на скрытые работы по укладке трубопроводов тепловой сети

г. _____________________                         "__" ___________ 19__ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, должность, ф.и.о.)

представитель проектной организации _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование проектной организации, должность, ф.и.о.)

представитель эксплуатационного предприятия _____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование предприятия, должность, ф.и.о.)

и представитель строительно-монтажной организации _______________________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, должность, ф.и.о.)

составили настоящий акт о том, что нами  произведено  освидетельствование

скрытых работ на объекте.

Магистраль, ответвление _________________________________________________

(ненужное подчеркнуть)                  (наименование)

от камеры N ___________ до камеры N ___________ по чертежу N ____________

проекта N _______________ длина участка ___________ м, диаметр труб _____

_______ мм, толщина стенки ______________ мм.

                        Качество выполненных работ

1. Уклон трубопровода  __________________________________________________

2. Устройство основания траншеи _________________________________________

3. Наружная поверхность труб ____________________________________________

                                         (качество очистки)

4. Антикоррозионное покрытие ____________________________________________

                                 (материал, качество, сплошность)

5. Тепловая изоляция ____________________________________________________

                                  (материал, покровный слой)

6. Строительная конструкция прокладки ___________________________________

                                                 (N чертежа)

7. Гидроизоляция боковых поверхностей канала и перекрытий _______________

_________________________________________________________________________

8. Дренажное устройство _________________________________________________

9. Монтаж волнистого компенсатора _______________________________________

10. Очистка канала ______________________________________________________

11. Прочие элементы _____________________________________________________

                                         (опоры и др.)

    При проверке установлено ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (отступление от проекта)

     Заключение: ________________________________________________________

                (разрешение или условие разрешения проведения последующих

_________________________________________________________________________

                     работ, засыпки траншей)

Представитель заказчика _________________________________________________

                                       (ф.и.о., подпись)

Представитель авторского надзора ________________________________________

                                             (ф.и.о., подпись)

Представитель технического надзора ______________________________________

                                             (ф.и.о., подпись)

Представитель подрядчика ________________________________________________

                                      (ф.и.о., подпись)

Предприятие _________________________

                               АКТ

           на скрытые работы по камерам тепловой сети (форма 14)

г. ___________________                           "__" ___________ 19__ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ______________________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, должность, ф.и.о.)

представитель проектной организации _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, должность, ф.и.о.)

представитель эксплуатационного предприятия _____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование предприятия, должность, ф.и.о.)

составили  настоящий   акт   о  том,  что   произвели  проверку  качества

и соответствие проекту перечисленных ниже работ в камерах _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование теплопроводов)

по проекту N _________________, разработанному __________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации, разработавшей проект)

    При проверке установлено качество выполнения работ:

1. Подготовка ___________________________________________________________

2. Гидроизоляция дна и наличие уклона ___________________________________

3. Арматура железобетонных конструкций __________________________________

4. Антикоррозионная защита металлических конструкций_____________________

_________________________________________________________________________

5. Тепловая изоляция труб _______________________________________________

    и запорной арматуры

_________________________________________________________________________

6. Установление монтажной длины осевых компенсаторов ____________________

_________________________________________________________________________

7. Ревизия запорной арматуры ____________________________________________

8. Очистка камеры от мусора и грязи _____________________________________

9. Наличие дренажа, выпусков, приямков __________________________________

10. Наличие лестниц или скоб ____________________________________________

11. Промывка (продувка) труб ____________________________________________

12. Гидроизоляция перекрытий ____________________________________________

    Заключение: _________________________________________________________

                             (приемка или наличие недоделок

_________________________________________________________________________

                   с указанием сроков их устранения)

Представитель заказчика _________________________________________________

                                       (ф.и.о., подпись)

Представитель авторского надзора ________________________________________

                                             (ф.и.о., подпись)

Представитель технического надзора ______________________________________

                                             (ф.и.о., подпись)

Представитель подрядчика ________________________________________________

                                      (ф.и.о., подпись)

                                  АКТ

            на приемку тепловых сетей из капитального ремонта

                              (форма 15)

                                                "__" ____________ 19__ г.

    Настоящий акт составлен в том, что  в соответствии с  планом работ по

капитальному ремонту тепловых сетей по участку __________________________

_________________________________________________________________________

выполнены следующие работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (краткое описание работ и характеристика объекта)

    Работы  следует  считать  законченными и выполненными  в соответствии

с проектом ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование проекта, составитель проекта)

с предварительной оценкой качества работ ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (хорошо, удовлетворительно)

     Приложения: 1. Акт на  скрытые  работы  по   укладке   трубопроводов

тепловой сети. 2. Акт на скрытые работы по камерам тепловой сети.  3. Акт

на гидравлические испытания трубопроводов.

    Данный объект принят в эксплуатацию

Сдали:                                 Приняли:

Производитель работ                    Главный инженер предприятия

___________________                    _________________________________

(подпись)                              (подпись)

                                       Начальник ПТО

                                       _________________________________

                                       (подпись)

                             СПРАВКА

1. Сметная стоимость работ по утвержденному расчету ________________ руб.

    Начальник планового отдела __________________________________________

                                                  (подпись)

2. Фактическая себестоимость ремонта _______________________________ руб.

    Главный бухгалтер ___________________________________________________

                                          (подпись)

Заказчик

Подрядчик

Договор N ____ от _________ 19__ г.

                АКТ _________________ приемки работ (форма 16)

     (представляется ежемесячно финансирующему отделению Стройбанка

                      при счете за выполнение работ)

                           Полная сметная стоимость объекта _____________

     Стоимость работ,  выполненных от  начала  строительства,  в  сметных

ценах (без включения по настоящему акту)

N п/п	Наименование работ	§ ЕНИР	Единица измерения	Выполнено работ
				объем	цена	стоимость

                 АКТ на производство бетонных работ (форма 17)

Наименование теплотрассы ________________________________________________

Адрес участка ___________________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

Начало и окончание работ ________________________________________________

Дата бетонирования

Наименование бетонируемой детали, части конструкции, стыков

Класс бетона раствора (с какого завода получен бетон)

Состав бетонной смеси и водоцементное отношение

Вид и марка цемента

Температура бетонной смеси при укладке

Объем уложенного бетона (раствора)

Способ уплотнения бетонной смеси (тип вибратора)

Температура наружного воздуха

Атмосферные осадки

Маркировка контрольных образцов

Результаты испытаний контрольных образцов

Дата снятия опалубки

при распалубливании

через 28 дней